基于系统论和系统安全理论的思考与建议（下）

从问责调查到问题调查

——基于系统论和系统安全理论的思考与建议（下）

■刘铁民

核心提示

我国一直对重特大生产安全事故的直接责任人实施严格的责任追究。生产安全事故责任追究对保护广大人民群众的安全与健康、维护法纪的严肃性、增强各级干部的责任感和防止重特大生产安全事故频发，发挥了十分重要的作用。但通过对许多重特大事故调查处理过程的深入分析，笔者发现，如果对责任追究的力度、范围和方法把握失当，会带来一些负面效应。

笔者认为，随着我国经济社会的发展，国务院第493号令中的一些内容和要求已经明显不适用于当前，急需对生产安全事故报告和调查处理工作制度进行一些修改和创新。

对国务院第493号令的六条修改建议

★我国安全监管体系应进一步明确其代表国家行政执法的主体功能，逐渐淡化其管理职责，并建立制度让安全监管等部门有章可循

★划分事故等级时，不应把经济损失作为生产安全事故等级的认定标准

★应给予事故调查一个更加科学的时间限制

★借鉴国外依法设立专业性事故调查分析机构，由这些机构组织相关专家和各界人士独立开展事故调查的经验

★应增加一些标准化、具体可操作的工作程序。例如，可以增加如何管理媒体采访和舆论导向的规定，尤其应特别强调网络与新媒体方面的规定

★应在事故调查后特别注意将经验教训反馈并尽快运用于实践，避免再犯同类错误

三、问责会成安全的双刃剑

生产安全事故责任追究无疑是推动安全生产法治工作的一件利器，但如果对责任追究的力度、范围和方法把握失当，会带来一些负面效应。

过度的事故责任追究，无形中增加了安全监管的成本，不利于查明事故真相和深度挖掘原因，且可能会对公众和媒体产生误导。这些问题，不仅会挫伤安全监管人员的工作积极性，而且不利于总结事故的经验教训，难以为亡羊补牢提供制度改进的依据，对推动全社会的安全生产工作乃至公共安全建设十分有害。

法治是安全生产工作最主要也是最根本性的措施，对违法行为的惩罚和对重大事故的责任追究自然就成为安全生产法治工作的重要手段，全世界亦然。

我国一直对重特大生产安全事故的直接责任人实施严格的责任追究。早在1950年2月27日，河南省宜洛煤矿发生瓦斯爆炸，造成174人死亡。当时政务院对此事故作出严肃处理，河南省政府及有关部门负责人、煤矿有关人员被追究了刑事和行政责任。1979年11月25日，渤海2号钻井船在渤海湾内翻沉，造成72人死亡和重大财产损失。调查后认定：石油工业部领导对此负有不可推诿的重大责任，国务院有关领导对这一严重事件处置不当，时任石油工业部部长被解除职务，分管石油工业的国务院副总理因负有责任被行政记大过。

2001年4月21日，《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院令第302号）颁布施行，进一步强化了对领导干部的责任追究。2007年4月，国务院颁布了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令，以下简称493号令），对生产安全事故的报告程序、事故调查处理过程、生产安全事故分级和事故责任认定都做了明确规定，就此形成当前生产安全事故调查与处理的基本制度，对规范我国生产安全事故调查处理工作发挥了重要作用。

从多年实践看，生产安全事故责任追究对保护广大人民群众的安全与健康、维护法纪的严肃性、增强各级干部的责任感和防止重特大生产安全事故频发，都发挥了十分重要的作用，已成为推动安全生产法治工作的一件利器。但通过对许多重特大事故调查处理过程的深入分析，笔者发现，如果对责任追究的力度、范围和方法把握失当，会带来一些负面效应。这一点使得事故责任追究成为一把双刃剑。

过度的事故责任追究，无形中增加了安全监管的成本

当前，我国安全生产监管执法工作的绩效评估体系还没有形成。在安全生产形势严峻的背景下，难免会在事故责任追究方面形成高压态势。在这种高压力、严处理的情况下，干部的安全监管责任更重，成本也在增加，但其收益却没有相应增加，就形成了成本与收益的严重不对称。

干部无论工作如何辛苦、如何努力，不出事故不一定会受到表扬和及时提拔（收益），但一出事故，不论你已经付出了多少艰辛的努力，都要追究责任（成本）。这种人为造成的责任与风险同在、而责任与收益不对称的现象，使得安全生产工作成为高风险工作。

这种情况下，可能会造成有些干部为了其自身利益不受损害，或者为了降低其自身利益受损害的几率，难免按照政府中心主义的原则处理问题，不断采取高压政策，从而出现一旦某个区域发生事故，全区域的相关企业全部停产整顿的现象。

一人有病，大家吃药，这会导致整个社会成本的增加，进而影响经济的正常运行，产生新的矛盾，出现通常所说的“政府失灵”问题。另外，这个高风险特征，也不利于安全生产工作吸纳和留住最优秀的干部人才。

为了避免不计社会成本而采取监管措施，我国应该制定合理的安全监管绩效评价体系，充分调动干部的积极性，使干部在实施安全监管时，既要考虑事故造成的损失，也要考虑预防事故投入的成本。同时，在干部责任加重的同时，要提高其搞好安全生产工作的收益，使大家认识到该工作虽然责任重、风险高，但同时具有很好的发展前途，实现干部在工作中成本与收益的平衡。

事实上，我国安全生产法律法规明确规定，企业是安全生产的责任主体。安监部门只是对企业生产行为进行法律法规符合性的监督检查和指导，对事故发生并不承担直接责任。

但政府官员在问责形成的高压态势之下，如履薄冰，如坐针毡，尽职与失职之间没有客观判别标准，让人无所适从。有些干部甚至只能寄希望于在任这几年运气好一点，这使得事故预防工作难以得到主动、有效开展。

因此，在当前严峻的安全生产形势下，针对政府及安全监管人员的问责，需要建立一种类似“汉德法则”的机制，在追究监管责任时，将政府和监管人员的责任与其在事故预防方面所开展的工作联系起来，以促进生产安全事故风险治理和理性预防机制的形成。据此，应加强在事故发生前对失职渎职违法行为的执法监察和处罚，强调责任追究的关口前移。

过分强调责任追究，不利于查明事故真相和深度挖掘原因

事故调查的主要任务是通过采集各类证据，分析事故演变过程和与事故发生相关的各种复杂因素，从而查明事故真相，应注意避免来自外界的介入和干扰。

实际上，诉讼的威胁、利益冲突和来自相关方与社会舆论压力等因素，难免会影响对调查过程和结果的判定，使事故调查处理具有更多政治和道义上的色彩，甚至有减少客观性和公正性的风险，其结果不利于认真总结经验教训，也很难为亡羊补牢提供制度改进的依据。

最近几年，在重特大事故灾难调查初期，人们有时会纠结于事故灾难的性质是事件还是事故，是爆炸还是火灾，是自然灾害还是生产安全事故。有时，参与事故调查的利益相关方在事故原因的认定上会出现很大分歧。

之所以出现这些现象，主要原因之一是部门职责的划分和具体落实到该系统干部的责任追究。

2013年，东北某地某禽业公司发生火灾，造成严重人员伤亡和巨大财产损失。先期调查认为是氨气泄漏发生爆炸后导致火灾。依据这一判定，有关部门要求涉氨单位加强安全管理，有的地方甚至强令有关企业停产整顿。随着调查工作深入开展，查清这起事故是由电器故障引起的火灾，氨气并非主要元凶。可其后一段时间，有些地方仍然在组织涉氨企业安全生产大检查的“回头看”，这种亡羊补牢的结果可能是羊没了，牢也没有补上。

从方法学上讲，还原事故真相和查明事故具体原因，是事故调查的第一要务。其次，才是根据事故调查结论对确实存在的违法行为启动法律责任追究。事故调查的另一个目的可能更为重要，就是依据发现的问题，尤其是系统结构上的缺陷，把认识上升为知识，把知识具体化为制度，从而堵塞漏洞、完善系统，形成长效机制。

1996年11月20日，香港嘉利大厦发生火灾，造成41人死亡、80人受伤。值得关注的是，香港“11·20”火灾事故调查结束后，没有追究任何个人的法律责任，而是把事故原因归于当时的公共安全体制与机制上存在的一系列问题，认为事故的本质是结构上的缺陷，从而推动了包括消防在内的公共安全领域的一系列制度化建设。这些工作使得香港应对重特大事故的能力明显提高。

过度的事故责任追究还有一个弊端，就是会对公众和媒体产生误导。由于生产安全事故都存在责任落实不到位的问题，从而定性为责任事故，这可能会使公众认为事故与政府工作不力和干部失职渎职相关。这种认识倾向会不断地削弱基层政府的公信力，同时也可能导致公众产生一种错觉，即预防事故和应急救援都是政府的责任，与自己关系不大。这两种潜在的认识倾向，对推动全社会的安全生产工作乃至公共安全建设，十分有害。

四、亡羊补牢，重在制度，宽严有度，奖惩分明

我国落实安全生产责任制和严格事故责任追究的工作只能加强，不能削弱。但只有在制度实施过程中不断进行反省、评估，及时发现存在的问题，并持续改进，制度才能进一步完善，执行效果才会越来越好。

这些年来，我国的经济社会状况发生了很大变化，493号令的一些内容和要求已经明显不适用于当前，急需对生产安全事故报告和调查处理工作制度进行一些修改和创新。

在当前安全生产形势严峻、重特大事故风险依然较高的背景下，健全安全生产责任体系和强化事故责任追究必然成为安全生产工作中不可替代的重要措施。我国经济社会发展战略的宏伟目标之一是在2020年全面建成小康社会，安全生产形势实现同步好转。要实现这一目标，落实安全生产责任制和严格事故责任追究的工作只能加强，不能削弱。

我国面临着体制机制创新的一系列问题，事故调查处理的制度化是当务之急

近年来的实践证明，强化安全生产责任追究，一方面能够严肃法纪，另一方面确实对安全生产工作麻木不仁者有猛击一掌的效果，对广大干部和工作人员也有振奋精神和增强责任意识的作用。

一项制度或措施在强调规范性的同时，不能忽略它所产生的导向性。只有在制度实施过程中不断进行反省、评估，及时发现存在的问题，并持续改进，制度才能进一步完善，执行效果才会越来越好。

当前，我国安全生产工作面临着体制机制创新的一系列问题，而事故调查处理的制度化是当务之急。生产安全事故的法律责任追究应坚持宽严有度、惩罚严明的原则，严则生威，宽应有信。其实，我国对生产安全事故直接责任人的追究惩处，既存在失之于严的问题，也存在失之于宽的问题。

就我国事故调查处理制度改革创新的目标而言，与其说是调整处罚力度和收缩追究范围，还不如说是使事故调查处理更加科学、有效和令人信服，从而使其警戒、激励和改进的作用更加突出，使政府处理重大突发事故的公信力进一步提升。

急需对事故报告和调查处理工作制度进行修改和创新

为实现这一改革创新目标，笔者认为，当前的重要任务是对《生产安全事故报告和调查处理条例》进行修改。493号令自2007年6月施行至今，对规范我国生产安全事故调查处理工作发挥了重要作用，成为安全监管工作最基本的制度之一。

这些年来，我国的经济社会状况发生了很大变化，493号令的一些内容和要求已经明显不适用于当前，急需对生产安全事故报告和调查处理工作制度进行一些修改和创新。

笔者对493号令中存在的问题进行了分析，认为应做如下修改：

第一，在493号令中，没有明确划分出生产安全事故当事人、安全生产管理者和安全生产执法监督人三个不同法律主体，因而导致事故调查处理很难分清各自的主体责任，都一概称之为事故责任人。其实，这就相当于把运动员、裁判员和教练员（管理人员）混为一谈。

这种现象提示，我国安全监管体系应进一步明确其代表国家行政执法的主体功能，逐渐淡化其管理职责，促进安全监管体系现代化建设。近几年，我们经常强调失职追责，这个政策里最关键的是要明确什么是“失”，应建立制度让安全监管等部门有章可循。近年来，有些同志希望强调尽职免责。实际上，失职追责已包含了尽职免责的含义，但如果仅强调尽职免责，可能会产生一些新的问题。笔者认为，重要的是不能失之于制度。

第二，493号令的第一章第三条规定，根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，把事故划分成特别重大、重大、较大和一般事故四级。这样的规定在493号令起草讨论过程中，就曾引起一些争论。当时有专家认为，直接经济损失和人员伤亡不是同质事件，不能一概而论。在新《安全生产法》中，我国安全生产方针修改为“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针”。如果把直接经济损失也作为事故分级的标准，会造成似乎财产和生命同等重要的错误认识，即可能出现制度的负导向性。把直接经济损失作为事故分级的标准之一，反映的是传统思维，已不适用于现代中国社会价值观和现行的政策及法规。

第三，493号令第二十九条，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。与国外惯例相比，这一要求过于严苛。给调查工作设立严格时间限制，不仅给事故调查组带来很大压力，而且难免会影响调查工作的质量，最终可能会影响调查结果的科学性。国外的重大事故调查一般没有严格时间限制，我国应该给予事故调查一个更加科学的时间限制。

第四，按照493号令的规定，我国事故调查组主要以相关政府职能部门的官员和业内专家组成。事故调查过程中缺乏严格的利益回避制度，很多参与事故调查的部门很有可能同时也是相关责任部门。这种做法往往很难保证调查结果的客观、中立，给人造成裁判员和运动员合二为一的印象。事故调查处理必须遵循公开、公正和广泛可信的原则，如果调查结果得不到社会认同，不但可能造成更大的经济和社会损失，还有可能会影响国家声誉。为了确保重大事故或事件调查的公正、公开和可信，国外往往依法设立专业性事故调查分析机构，由这些机构组织相关专家和各界人士独立开展事故调查。

第五，建议在493号令的修改中增加一些标准化、具体可操作的工作程序，例如调查组的分工，现场调查步骤，证据采集的要求，技术分析单位的资质，受害人或受害人亲属提出诉求的方式，司法介入的启动与沟通，事故调查过程的第三方监督与质疑，事故调查结论的公示及公众沟通的规定等。例如，可以增加如何管理媒体采访和舆论导向的规定，尤其应特别强调网络与新媒体方面的规定。事故调查工作中，建议安排专人关注舆情。对各种社会关切，应实事求是回答，作出有科学依据的回应。

第六，建议在事故调查后特别注意将经验教训反馈并尽快运用于实践。要善于从事故中学习，事故调查的最终目的是让我们的社会能够从中学习，避免再犯同类错误。美国国家交通安全委员会自1967年独立负责交通运输事故调查以来，已经向2200个单位和个体发布了1.2万份安全建议，其中58%直接针对美国运输部门，并要求其在90天内对每条建议所采取的行动做出说明，如果不采纳某些建议，需要说明原因。

得出事故调查报告的结论并提出具体建议后，相关政府主管或监管部门应对相关领域的企业或组织起到检查督促作用，确保相关建议得到全面落实，这样才能确保将各种事故的惨痛教训转化成社会进步的动力。

好雨知时节，当春乃发生。我国正处在经济社会发展的重要时期，安全生产体制机制创新方兴未艾，我们有理由对生产安全事故调查的制度改革创新有更多的期待。

生产安全事故责任追究对保护广大人民群众的安全与健康、维护法纪的严肃性、增强各级干部的责任感和防止重特大生产安全事故频发，发挥了十分重要的作用