安全生产事故案例分析

　　6.事故伤害损失工作日统计
　　事故伤害工作日损失的计算，按照《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499
　　-1995)进行统计。该标准规定了定量记录人体伤害程度的方法及伤害对应的损
　　失工作自数值。标准共分以下方面来计算损失工作日:
　　(1)肢体损伤
　　(2)眼部损伤
　　(3)鼻部损伤
　　(4)耳部损伤
　　(5)口腔颌面部损伤
　　(6)头皮、颅脑损伤
　　(7)颈部损伤
　　(8)胸部损伤
　　(9)腹部损伤
　　(10)骨盆部损伤
　　(11)脊柱损伤
　　(12)其他损伤
　　在每一类中又有许多小的类别，在计算中事故伤害损失工作日时。可以从大类到小类进行查表得到。 目前。在实际工作中，损失工作日数已经很少有人使用。但是，从考试的角度考虑，考生还是对此知识应有一个大致的了解。
　　7.伤亡事故经济损失计算方法
　　经济损失计算公式
　　E =Ed+Ei
　　式中:E- - 经济损失，万元;Ed+- - 直接经济损失，万元;
　　Ei - - 间接经济损失，万元。
　　工作损失价值计算公式
　　Vw=Dl.M(S.D)
　　式中:Vw--工作损失价值，万元;Dl--一起事故的总损失工作日数，死亡1名职工按6000个工作日计算，受伤职工视伤害情况按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》的附表确定。d;
　　M--企业上年税利(税金加利润)，万元;S-- 企业上年平均职工人数;
　　D-- 企业上年法定工作日数，d
　　(3)固定资产损失价值按下列情况计算报废的固定资产，以固定资产净值减
　　去残值计算;损坏的固定资产，以修复费用计算。
　　(4)流动资产损失价值按下列情况计算
　　原材料、燃料、铺助材料等均按账面值减去残值计算;成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。
　　(5)事故已处理结案而未能结算的医疗费、歇工工资等，采用测算方法计算(见《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1987)附录)。
　　(6)对分期支付的抚恤 补助等费用，拭审定支出的费用，从开始支付日期累计到停发日期(见《 企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1987)附录)。
　　(7)停产、减产损失，按事故发生之日起到恢复正常生产水平时止，计算其损失的价值。
　　8.经济损失的评价指标
　　(1)千人经济损失率
　　计算公式:
　　Rs( )=(E/S)x1000
　　式中:Rs-- 千人经济损失率;E--全年内经济损失，万元;
　　s- - 企业职工平均人数，人。
　　2.百万元产值经济损失率计算公式:
　　Rv(% )=(E/V)x100
　　式中:Rv-- 百万元产值经济损失率E- - 全年内经济损失，万元;
　　V- - 企业总产值，万元。

　　四、事故调查处理的原则
　　根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6443-1986)、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、<安全生产法>、<国务院关于进一步加强安全生产工作的决定>(国发(2o04)2号，2o04年1月9日)，《特别重大事故调查程序暂行规定》(1989年，国务院令第34号)等法规、标准，事故调查处理应坚持下列4个原则:
　　1.坚持逐级上报，分级调查处理的原则
　　首先发生事故，应迅速按照<企业职工伤亡事故报告和处理规定>(国务院令
　　第75号)、<特别重大事故调查程序暂行规定>逐级上报。
　　其后，根据事故的伤亡情况和严重程度，根据<企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)、<特别重大事故调查程序暂行规定> (国务院令第34号)由企业、当地政府、直至国务院进行分级调查。
　　2.坚持实事求是，尊重科学的原则
　　在调查过程中，要以事实为依据，用科学的方法和手段，以实事求是的态度，揭示事故发生的内外原因，找出事故发生的机理，从而得出正确的结论。切不可凭空臆测，或凭经验简单地推断出结论，必须有理有据，以理服人。
　　3.坚持公正、公开，及时通报的原则
　　公正，就是实事求是，以事实为依据，以法律为准绳，不徇私情。既不包庇事故责任人，也不借机对事故责任人进行打击报复、敲诈勒索，更不能冤枉无辜。
　　公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开，一是教育他人引以为戒，从中吸取深刻的教训，防范同类事故的发生;二是引起全社会对安全的关注;三是尽量减少事故的不良影响，特别是在引起社会大范围人心动荡的时候，如致245人死亡的重庆开县 l2•23 特大井喷事故，就要及时向全国通报事故抢救的进展、事故的原因，对相关责任人的处理等情况，以稳定全社会的民众情绪;四是接受群众的监督，避免弄虚作假、纵容违法、假公济私等行为。
　　4.坚持 四不放过 的原则
　　事故原因未查清不放过，责任人员未处理不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过。
　　这 四不放过 原则源自<国务院关于进一步加强安全生产工作的决定> (固发(20o4)2号，2oo4年1月9日)，与<安全生产事故案例分析>教材中的表达不太一致，(教材中的表达: 四不放过 即事故原因没有查清楚不放过;事故责任者没有受到处理不放过;群众没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。)但其棱心基本一致。主要是先后顺序及相关用词有所不同，但此源自国务院的提法更具权威性。考生可以参照上述分析与教材中P8l的相关内容进行比较学习。
　　另外，上述4条事故调查处理的原则是笔者根据相关信息进行归纳总结的。总体上与<安全生产事故案例分析>P8l相一致，但是从顺序及相关内容的表达上与其有较大区别。考生可以参照教材相关内容进行比较学习。

　　五、事故调查的程序
　　事故调查的程序如图l所示:
　　1.事故上报
　　初步统计事故中的人员伤亡情况，估算财产损失程度，并迅速上报。
　　2.成立事故调查组
　　根据事故人员伤亡情况和财产损失程度成立相应规格的事故调查组。
　　3.事故现场处理
　　事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。仔细用文字、简图或摄影、录像等手段记录现场的状况。
　　4.事故有关物证的搜集
　　现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。对有关物证的搜集，可用摄影、录像等手段进行记录。
　　5.事故事实材料搜集
　　(1)与事故鉴别、记录有关的材料发生事故的单位、地点、时间;
　　受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
　　受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;
　　出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);受害人和肇事者过去的事故记录。
　　(2)事故发生的有关事实
　　事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
　　使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
　　有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
　　关于工作环境方面的状况:包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、
　　道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
　　个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;
　　出事前受害人和肇事者的健康状况;
　　其他可能与事故致因有关的细节或因素。
　　6.事故人证材料的搜集
　　要尽快搜集被调查者材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。对证人材料的搜集主要采取笔录、录音等方式对当事人及相关人员进行取证。
　　7.事故现场摄影、录像
　　(1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
　　(2)可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
　　(3)事故现场全貌。
　　(4)利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。
　　8.事故现场图的绘制
　　报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
　　9.事故原因分析
　　l0.事故损失全面统计
　　l1.对事故责任人的处理
　　l2.缩写事故调查处理报告

　　13.事故调查处理结案归档
　　上述事故调查的程序是笔者根据相关内容进行总结归纳得出的。<安全生产事故案例分析)教材有较大的不同，主要体现为本程序比较系统完整，条理清晰， 易操作， 实用性强。在<安全生产事故案例分析)教材中，对于事故调查处理的步骤、程序在P41、P46进行了论述。但是二者的内容并不一致。其实，调查步骤与调查程序是一回事，不应有不同的答案。上述笔者的解答与教材的解答均不一致。
　　笔者认为P41页对事故调查步骤的论述虽然有标准可依，但是，不够完整， 因此， 在原来的标准基础上进行了补充，考生应该放心， 应考时，按照笔者的步骤回答不会被扣分，因为标准要求的都做到了，在高于标准的基础上增加有利于调查处理的工作程序当然也不应错。
　　P46页的论述总体不错，但是笔者认为各条表述过于简单，而且，缺失二个步骤:一是无事故损失的统计，事故损失计算很关键，特别是对事故责任人的处理具有至为重要的作用;二是无对事故责任人的处理。没有对事故责任人进行处理，就将事故结案归档显然是不合常理的。而且<企业职工伤亡事故调查分析规则) (GB6442-86)对结案归档材料也明确要求 4.10处分决定和受处分人员的检查材料;4.11有关事故的通报、简报及文件。 在实际工作中，规范的事故结案归档材料，也都要有包括有对事故责任人处理的通报、文件等资料。因此， 为了前后对应，应建立这一程序。
　　另外，教材P47页伤亡事故调查步骤的第(7)条会给人一种误解，认为摄影、录像是一个单独的步骤。其实，在调查过程中，摄影、录像一直是随时进行的。故笔者将摄影、录像作为一种手段穿插到了物证的搜集过程中。
　　但是笔者也将摄影、录像作为一个步骤单列， 并根据相关标准作了摄影、录像是对事故现场概况进行记录的表述。这无论是对于事故原因的分析，还是对于建立丰富完整的档案资料无疑是有益的。而且，既能使考生充分理解摄影、录像在事故调查中的作用，也有利于他们在实际工作中灵活运用。
　　六、事故调查的组织
　　1.事故调查组的成立
　　(1)轻伤、重伤事故
　　由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号第九条)
　　(2)死亡事故
　　由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或相当于设区的市一级)劳动部门(现在的安全监管部门)、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。
　　事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
　　(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)(第十条)。
　　同时，劳动部(劳安字(1991)23号) 《<企业职工伤亡事故报告和处理规定>有关问题的解释》对此条进行了解释:即企业发生死亡事故，市一级劳动部门(现在的安全监管部门)和有关部门可视情况授权事故发生地的区、县(市)一级劳动部门(现在的安全监管部门)和有关部门进行调查。
　　(3)重大死亡事故
　　按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有产主管部门会同同级劳动部门(现在的安全监管部门)、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。
　　事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
　　(《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号) (第十条)。
　　同时，劳动部(劳安字(1991)23号) 《<企业职工伤亡事故报告和处理规定>有关问题的解释》对此条进行了解释:即对一次死亡3人以上事故，由劳动部门或当地人民政府授权的部门组织调查。
　　(4)《特别重大事故调查程序暂行规定》的相关条款:特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责特大事故的调查工作。涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
　　国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
　　特大事故调查组，应当根据发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应当邀请人民检察机关和工会派员参加。特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。
　　(《特别重大事故调查程序暂行规定》第十六条、第十七条、第十八条。)
　　随着政府体制的改革，安全监管职能逐步从劳动部门转交到经贸委，近年来，又从经贸委脱离成立独立的安全监管机构，但是，相关的一些法规并未就职能转
　　换及时做出相应的修改，考生应特别注意原劳动部门的安全监管职能已转到现在
　　的安全监管部门这个新变化。

　　2.事故调查组成员的条件
　　《企业职工伤亡事故报告和处理规定》 (国务院令第75号)、《特别重大事故调查程序暂行规定》等都做出明确的规定，即满足下列两个条件即可:
　　(一)具有事故调查所需要的某一方面的专长;
　　(二)与所发生的事故没有直接利害关系。
　　本来对于这样一个问题，如果一般事故与特大事故的要求没有什么不同，就应统一在一处回答就行，然而，在《安全生产事故案例分析》教材中，却分别在P41、P42页进行了两处解答，这很不方便考生的阅读学习，粗以为还认为两者有不同的要求呢，一比较却发现一样，浪费纸张，浪费精力。
　　3.事故调查组的职责
　　《特别重大事故调查程序暂行规定》第二十条，明确了特大事故调查组的职责如下:
　　(一)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况;
　　(二)查明事故的性质和责任;
　　(三)提出事故处理及防止类似事故再次发生所采取措施的建议;
　　(四)提出对事故责任者的处理建议;
　　(五)检查控制事故的应急措施是否得当和落实;
　　(六)写出事故调查报告。
　　事故调查组的职责理应是很明确的。
　　但是在《安全生产事故案例分析》教材中，对于事故调查组的职责分别在P42、P43、P44、P47共4处提及，但有3个主要大同小异的解答。笔者赞同P43按照《特别重大事故调查程序暂行规定》第二十条的规定进行明确。主要是因为这个解答相对于其他3处的解答更科学、完善一些。但是，一般情况下。作为企业安全管理人员，按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》(国务院令第75号)规定的职责范围开展工作就可:即(1) 查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;(2)确定事故责任者;(3)提出事故处理意见扣防范措施;(4) 写出事故调查报告。
　　七、事故调查分析的方法
　　事故调查分析的方法有很多，用得最多的是规程核对法、逻辑分析法、检验分析法、复原实验法等，还有事故树分析法、事件树分析法等。
　　1.规程核对法
　　就是按照操作规程核对事发前当时人的操作是否违反了规程。当前，85% 以上的事故是由于违章操作造成，因此，这种事故调查分析的方法，应是调查人员首先选用的方法。
　　2.逻辑分析法
　　由于任何事故虽然伤害程度及现场状况具有不可重复性，但是，同类事故又具有诸多重复性特征，譬如物理爆炸、化学爆炸、爆轰等，根据相应类型的事故共性特征，可以推断事故的类型，从而为事故调查找出正确的方向。这种逻辑推断的能力，既需要丰富的专业知识，又需要丰富的经验，这二者缺一不可。
　　3.检验分析法
　　检验分析法就是对现场相关残留物进行检验分析。如对设备残片进行组分鉴定，以确定是否存在质量问题;对中毒病人进行病理化验，确定中毒物质;对气体采样分析，确定有无超标气体等。
　　4.复原试验法
　　就是对事故发生的过程进行复原试验。这种方法，多是用来验证事故原因分析的准确与否。这种方法，在一些事故调查中，简捷实用，很有说服力。但是须千万注意，复原试验条件必须做到与事故发生时的条件相一致，如若不然，就很可能失去准确性。
　　5.事故树分析法(Fault Tree Analysis。略语为FTA)
　　事故树分析法又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。
　　事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。
　　6.事件树分析法(Event Tree Anatysis。略语为ETA)
　　事件树分析是一种归纳逻辑图。是决策树(DecisionTree)在安全分析中的应用。它从事件的起始状态出发，按一定的顺序，逐项分析系统构成要素的状态(成功或失败)。并将要素的状态与系统的状态联系起来，进行比较，以查明系统的最后输出状态，从而展示事故的原因和发生条件。
　　上述6种方法是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。这与《安全生产事故案例分析》教材P49-51的相关内容有较大区别。教材P49-51讲述了三种方法:事故树分析方法、故障类型和影响分析方法、变更分析方法。这三种方法都不是实际当中最常用、最易操作的， 因此，笔者主要根据实际情况提出了上述6种方法。

　　八、事故分析
　　1.事故分析步骤
　　(1)整理和阅读调查材料。
　　(2)按《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/T6442- 86)规定的以下7项内容进行分析:受伤部位;受伤性质;起因物;致害物;伤害方式;不安全状态;不安全行为。
　　(3)确定事故的直接原因。
　　(4)确定事故的间接原因。
　　(5)确定事故的责任者。
　　2.事故原因分析
　　事故原因分为直接原因和间接原因。直接原因是直接导致事故发生的原因。间接原因是指直接原因得以产生和存在的原因。事故原因的分类有多种，如将事故原因分为直接原因与间接原因;或直接原因、间接原因、基础原因;或人的原因、物的原因、管理的原因、环境的原因等。但是，根据<企业职工伤亡事故调查分析规则》GB/T6442-86对事故原因分类为直接原因、间接原因的规定和实际事故分析报告中的表达方法，用直接原因和间接原因这种分类方法，很明了、直观。因此，笔者认为虽然教材中有多种事故原因的分类方法，但是，应将直接原因、间接原因的分类作为首选。
　　(1)直接原因
　　属于下列情况者为直接原因:
　　①机械、物质或环境的不安全状态
　　详见《企业职工伤亡事故分类》GB/T6441-86附录A.6不安全状态。
　　②人的不安全行为
　　详见《企业职工伤亡事故分类》GB/T6441-86附录A.7不安全行为。
　　《企业职工伤亡事故分类》GB/T6441-86附录A.6、A.7对不安全状态、不安全行为进行了较为具体的分类，但是从不安全状态与不安全行为的定义可明确地知道。人的不安全行为、物的不安全状态其表现形式是随着生产设备、工艺、条件及法律法规、操作规程、劳动纪律等的变化而不断变化的。今天的安全行为、安全状态可能会在明天就因标准的提高、管理科学的进步而变成不安全的。因此，考生对此应有科学、动态的把握，切不可死记硬背，在应用中死搬教条。考生既要对标准中列举的不安全状态、不安全行为进行月读理解，又不要拘泥于这一范围， 才能在事故分析中灵活运用，准确分析。
　　(2)间接原因
　　根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/T6442-86)，属下列情况者为间接原因。
　　① 技术和设计上有缺陷:
　　工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题;
　　② 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;
　　③ 劳动组织不合理;
　　④ 对现场工作缺乏检查或指导错误;
　　⑤ 没有安全操作规程或不健全;
　　⑥ 没有或不认真实施事故防范措施; 对事故隐患整改不力;
　　⑦ 其他。
　　在分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。
　　3.事故责任分析
　　根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/T6442-86)，对事故责任应如下分析:
　　(1)根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定
　　事故中的直接责任者和领导责任者。直接责任者是指其行为与事故的发生有直接
　　关系的人员。领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员。
　　(2)在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者。
　　主要责任者是指对事故的发生起主要作用的人员。
　　(3)根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
　　按照《安全生产事故案例分析》P70的表达，有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任。
　　①违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的;
　　②违反安全生产责任制和操作规程，造成伤亡事故的;
　　③违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。
　　有下列情况之一时，有关领导应负领导责任:
　　① 由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全，职工无章可循，造成伤亡事故的;
　　②未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工未经考试合格上岗操作，造成伤亡事故的;
　　③ 机械设备超过检修期或超负荷运行，或因设备有缺陷又不采取措施，造成伤亡事故的;
　　④ 作业环境不安全，又未采取措施，造成伤亡事故的;
　　⑤ 新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成伤亡事故的。

　　九、事故性质的确定
　　事故性质分为三种:自然事故、技术事故、责任事故。
　　1.自然事故
　　由于地震、雷击、山体滑坡、海啸等不在日常防范范围内的自然因素造成的事故。这里应该特别注意，有些事故虽是自然因素激发，但并不一定是自然事故，因为有些自然因素是在生产过程中的正常防范范围内的。如雷电引爆油罐区，这就不是自然事故，因为，油罐区的防雷击是有设计标准的，正常情况下，不应因雷击而发生事故，除非是那种雷击能量是不可抗的。
　　2.技术事故
　　技术事故是由于受认识能力和科学技术水平的局限，使生产中运用的技术本身存在缺陷而引发的事故。
　　3.责任事故
　　责任事故是指由于有关人员应该履行而没能履行应尽的职责引发的事故。
　　关于上述事故性质的分类，没有标准可查，上述定义是笔者从其含意和具体操作情况进行总结归纳得出的。考生可以理解记-}乙，而不必背诵。
　　十、事故处理
　　事故处理是一项事关个人、企业的经济利益，事关个人、企业的前途、命运的大事，具有很强的政策性、专业性、技术性，因此，必须查明事故原因和性质后，对照国家有关法律、法规和企业规章制度，进行严肃认真、科学公正的处理。对此，《安全生产法》第七十三条明确规定: 事故调查处理应当按照实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。
　　事故处理应严格执行 四不放过 原则，即事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。这四条原则，互相联系，相辅相成，构成了一个防范事故的体系。
　　考生应该注意，近些年来事故处理的原则基本有两种叫法，一是 三不放过 ， 一是 四不放过 。 三不放过 的原则是，事故原因没查清不放过， 整改措施不落实不放过，当事人和周围群众没有受到教育不放过。 三不放过 原则后来被称为 四不放过 ，主要变化就是将 当事人和周围群众没有受到教育不放过。 分成两条:即当事人没受教育不放过;周围群众没受教育不放过。后来， 随着事故处理的严格，当事人没受教育不放过，又被改成事故责任者没有受到处理不放过，这一原则的改动使 四不放过 原则更加科学严厉。2004年1月9日， 国务院发布《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》， 第19条规定:认真查处各类事故， 坚持事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的 四不放过 原则，不仅要追究事故直接责任人的责任， 同时要追究有关负责人的领导责任。
　　这是目前有据可查、最具权威的事故处理 四不放过 原则的具体表达，
　　事故处理与表达理应严格执行这一原则。
　　依笔者所见.事故处理 四不放过 原则应根据当前的形势改为 五不放过 ， 即增加一条: 应受处罚的事故责任单位未受处罚不放过。 为什么呢? 因为，随着《安全生产法》的颁布实施、《危险化学品安全管理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等配套法规、条例、规章的出台，在事故调查中，就很可能遇到事故责任单位应受到经济处罚的情形，在这种情况下，为了确保法律的严肃性和威慑力，必须依法对其进行相应的经济处罚.而且.不处理不放过。因此，广大考生要充分认识理解事故处理 四不放过 原则的真实含义与演变。特别是在阅读前些年出版的专业书籍时，不要片面地受专业书 权威 的影响，在工作中或应考时错误操作或无所适从。
　　十一、责任追究
　　《安全生产法》第十三条规定:国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。对此，考生应注意，企业规章和国家法律、法规的区别，企业可以按照企业自定的规章制度对事故责任人进行责任追究，但不能违背国家的法律、法规。
　　国家相关的法律、法规主要有《宪法》、《刑法》、《安全生产法》、《职业病防治法》、《矿山安全法》、《煤炭法》、《消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《工伤保险条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》、《企业职工奖惩条例》、《安全生产行政复议暂行办法》等，也包括《注册安全工程师管理办法》中的相关处罚内容，随着法制化建设的进一步加强.还会有许多责任追究的法规、标准、条例出台，因此.考生需了解动态信息，做到全面掌所握，不能只局限在几部主要法规上。
　　《安全生产事故案例分析》教材fr71-75分政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定; 中介机构责任追究的主要规定;生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定;从业人员安全和责任追究的主要规定4类介绍了生产安全事故责任追究情况。这个分类方法很好，但是，缺少《消防法》、《危险化学品安全管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《工伤保险条例》等很多重要内容。

　　十二、事故教训
　　事故教训，顾名思义。就是从事故中获取的知识。事故教训是从每一个事故原因中总结得出的，是制定防范措施的重要前提和基础。只有认真查找出原因， 深刻吸取其中的教训。才能制定出全面有效的防范措施。
　　事故教训的具体总结，就是针对事故原因进行整理、归纳、提炼总结，既可以是 应加强安全机构建设 的宏观设想， 也可以是 必须对某岗位操作工人发放护目镜 的具体措施。总之，是与事故原因相对应的，并在举一反三吸取教训基础上的延伸。
　　十三、整改措施
　　整改措施，也称防范措施、安全对策。其目的，就是根据事故的原因和应吸取的教训，制定具有针对性、可操作性和经济合理性的措施，以防范同类事故的再次发生。
　　整改措施的制定，是一项创造性的决策过程，必须根据事故原因从管理、技术等方面进行综合考虑，织一张全面防范事故的 严密之网 ，既不能只重技术防范.不重管理加强，也不能只重管理加强，不注重技术改进和资金投入。
　　1.制定整改措施的基本原则
　　整改措施的制定，因事故发生原因的不同而不同。关于事故整改措施的原则，在《安全生产事故案例分析》教材P85中，没有进行具体的描述，只让参照教材第一章预防事故的对策的基本原则部分。这本身并无错误，但是，笼统的理论指导使许多人不易理解，不知在实际中如何进行具体的操作。笔者理论结合实际.总结出了制定事故防范措施的五大原则，通俗易懂，但考生应以笔者的总结为参考，对照教材的内容进行再学习，做到深入理解，灵活应答。
　　(1)加强管理，消缺堵漏原则
　　根据事故发生过程中管理上存在的原因，提出相应的消除管理薄弱环节、堵塞管理漏洞的措施。
　　(2) 完善技术、改进设备原则
　　根据事故发生过程中存在的设备缺陷，技术落后甚至错误等方面的原因，对设备进行改进.对技术进行完善。
　　(3)加强培训、提高技能原则
　　事故的发生，其主要原因还是由于人的不安全行为引起，而不安全行为又以
　　安全意识淡漠、安全技能差为主要表现，安全意识淡漠常引发违章指挥、违章操作，安全技能差常表现为应急处理迟钝、错误。因此，加强从业人员的培训教育，提高其安全意识和安全技能，努力减少人的不安全行为.是事故防范措施需非常注意的一点。
　　(4)举一反三、系统防范原则
　　整改措施的制定，不应就事论事，应举一反三，系统考察生产经营过程中可能引发同类事故的危险因素，从而制定出全面有效的防范措施，切实变传统的事后处理模式为事前预防的现代管理模式。这也是 安全第一、预防为主 的安全生产方针的要求。
　　(5) 简易可行、经济合理原则
　　整改措施的制定，既要充分考虑事故发生的原因.针对行业、企业特点制定全面的防范措施， 又要充分考虑方法的简易性、实施的可操作性，充分考虑企业的经济、技术水平，努力用最简单易行、最节约投资的方法去把问题解决，就草木皆兵、无的放矢， 甚至不顾企业的经济、技术水平， 用过高的标准、过高投入来实现安全生产。
　　上述整改措施的原则是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材中P85只有一句 参照(该教材)第一章预防事故对策措施的基本原则部分 .并未有专门的论述。
　　2.整改措施的具体制定
　　(1)安全管理整改措施
　　安全管理整改措施主要包括建立健全安全生产责任制、安全操作规程、安全检查考核、安全 三同时 、事故管理规定、安全生产奖惩等安全管理制度;建立健全安全管理组织机构，做到机构到位、人员到位、职责到位;保证必要的安全生产投入到位，必需的安全设施、设备配备到位; 保证从业人员的安全培训到位， 该持证上岗的应做到培训合格，持证上岗。
　　(2)安全技术整改措施
　　这里面的内容因行业、专业众多而无法一一列举，只能按照改进设备、完善技术;举一反三、系统防范等大原则，按照不同的行业、专业因地制宜地制定相应的整改措施。这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的分类。
　　《安全生产事故案例分析》教材P85-95页分安全技术、安全管理、安全培训教育三部分谈了整改措施的制定。笔者认为整改措施的具体制定可从安全管理、安全技术两大方面进行。在《安全生产事故案例分析》教材P85-92页，对于安全技术整改措施分防火防爆、电气安全、机械伤害、起重作业、厂内运输5大部分进行了相应的基础防范技术知识(或称需人人掌握的通用知识分析)论述，这是远远不够的。考生应一方面掌握这部分内容，另一方面，认真阅读《安全生产技术》教材中通用专业知识和自己应考专业知识，只有这样，才能满足应考与实际工作之用，如果只以《安全生产事故案例分析》教材P85-92页的内容进行学习，从理论上讲是不够的，是无法在应考中取得优良成绩的。
　　十四、事故调查处理报告的编制
　　事故调查组完成事故原因、性质认定、责任分析、处理建议、整改措施等方面的工作后，最终完成事故调查，必须如实编制一份完整的事故调查报告，并向授权组织事故调查的部门呈报。报告的格式可以采用多种形式，内容也因事故调查的事实情况而不同，但必须是实事求是、科学严谨、逻辑严密的。事故调查处理报告主要内容如下:
　　(1)背景信息
　　事故单位的基本情况;
　　事故发生的时间和地点;
　　事故涉及到的人员及其他情况;
　　职工伤亡事故登记表;
　　操作人员及证人。
　　(2)事故调查组织情况
　　事故调查组成立;
　　事故调查组成员名单;
　　事故调查组成员的职责;
　　事故调查的方法。
　　(3)事故描述
　　事故发生的过程;
　　破坏的程度;
　　人员伤亡及经济损失情况;
　　事故的类型;
　　事故的性质;
　　致因物、加害物或能量。
　　(4)事故原因
　　直接原因;
　　间接原因。
　　(5)事故责任认定
　　(6)事故处理建议
　　(6)事故教训
　　(7)整改措施
　　(8) 其他需要特别说明事项。
　　这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材P48对事故报告的编制进行了讲解，笔者认为其缺少事故调查的组织、事故调查的方法等内容，对其进行了补充完善。

　　十五、事故结案归档材料
　　在事故处理结案后，应归档的事故资料如下:
　　(1)职工伤亡事故登记表;
　　(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
　　(3)现场调查记录、图纸、照片;
　　(4)技术鉴定和试验报告;
　　(5)物证、人证材料;
　　(6)直接和间接经济损失材料;
　　(7)事故责任者的自述材料;
　　(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书:
　　(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
　　(10)处分决定和受处分人员的检查材料;
　　(11)有关事故的通报、简报及文件;
　　(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
　　这是笔者根据相关信息进行总结归纳得出的。《安全生产事故案例分析》教材中并无相关内容，笔者认为对于整个事故调查来讲没有收尾，这是不完整的， 也不符合实际工作中必须建立健全基础资料的要求。

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