青岛1.20夹岭沟廉租公寓项目污水管线施工坍塌事故调查报告

　　2014年1月20日17点左右，市北区哈尔滨路97号夹岭沟廉租公寓项目污水管线施工发生坍塌事故，造成1人死亡。事故发生后，市北区政府相关部门迅速赶到现场进行救援。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，市北区政府组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、青岛市城乡建设委并邀请市北区人民检察院等部门参加的事故调查组。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故性质的认定取得一致意见：

　　一、事故现场、事故单位相关情况

　　(一)事故现场情况：

　　1、事故发生于青岛市市北区哈尔滨路97号夹岭沟廉租公寓项目一、二期工程交界处，该项目北邻黑龙江路，南邻居民区。

　　2、事故现场位于项目北侧的小区混凝土马路上，事故发生时，施工人员正在进行排污沟槽的挖掘和清渣工作，该沟槽为东西走向，长约5米、宽约3米、深约2.5米，离北侧黑龙江路约10米。

　　3、死者被沟槽北侧沟涯上滑下的渣土和混凝土块掩埋。沟槽未进行支护。

　　(二)施工单位：青岛奥帆建设劳务工程有限公司(以下简称“奥帆公司”)，注册地址：市北区西仲路7号2单元403户;法定代表人：刘桂香;经营范围：建筑工程劳务分包等;于2013年7月23日成立，具备水暖电安装作业劳务分包资质，无其他工程施工资质;经查，奥帆公司投资人、实际负责人为费鸿妍，该单位未对排污沟槽施工从业人员进行安全培训，未建立排污沟槽施工方案，未进行安全隐患排查。

　　(三)建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“城投公司”)， 注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层;法定代表人：纪家汉;经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等;于2007年9月7日成立。

　　(四)污水管线施工各方之间关系：

　　1、城投公司是夹岭沟廉租公寓项目的建设单位，该项目共分为两期进行，事故发生时，一期工程已经主体完工，二期工程正在进行主体施工。

　　2、2013年10月27日上午9点30分，城投公司与奥帆公司的费鸿妍等人召开会议，确定了夹岭沟廉租公寓项目污水管线的施工范围和工期等内容。双方未签订工程施工合同、安全协议等。

　　3、召开会议时，奥帆公司的费鸿妍等人以具备市政工程总承包二级资质的青岛大禹科苑建设工程有限公司(以下简称“大禹公司”)的名义进行。经后续调查，大禹公司未参与工程实际施工，未收取相关单位和个人的管理费用。

　　二、事故发生经过及救援情况

　　经综合相关资料并分析判断：2013年11月11日，奥帆公司的费鸿妍组织张建修、王世俊等人带领施工人员进驻夹岭沟廉租公寓项目，并开始进行污水管线施工。2014年1月20日下午，董富强、修春腾等工人在挖好的沟槽内进行人工清渣。17点左右，独自进行清渣的董富强被沟槽北侧涯上滑落的混凝土块和渣土掩埋。正在夹岭沟廉租公寓项目二期工程门卫室休息的工友修春腾看见后，跑到沟槽内试图进行救援，因滑落的混凝土块重且周边渣土不断下滑，就放弃了救援。随后现场有人拨打了110、120和119。21点30分左右，在消防人员和政府其他部门人员的救援下，董富强被救出，经120救护人员判定死亡。

　　三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

　　该事故造成董富强1人死亡，无其他直接经济损失。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)经过公安部门的调查，排除刑事案件。

　　(二)通过分析、现场勘查、询问，确定事故发生的原因：

　　1、直接原因

　　在施工人员董富强沟槽内人工清渣的动作下和北侧约10米的黑龙江路车辆行驶的震动下，挖掘出来的未放置于安全区域的混凝土块和渣土滑落，导致董富强被掩埋。

　　2、间接原因

　　(1)奥帆公司事故隐患排查治理不到位。挖掘施工过程中未制定施工方案，未对沟槽进行支护，未对随时可能滑落的混凝土块、渣土进行清理。

　　(2)奥帆公司未按规定对施工人员进行安全生产教育培训，造成董富强在不明沟槽危险性的情况下，贸然进入危险区域作业。

　　(3)城投公司管理不到位，未及时发现并监督整改奥帆公司未制定施工方案、未对沟槽进行支护、未清理可能滑落的混凝土块和渣土的违法行为和安全隐患。

　　(三)事故性质：

　　经过调查，认定该起事故是由于隐患排查治理、安全防护、安全培训不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　(一)奥帆公司隐患排查治理不到位、安全防护不到位、安全培训不到位，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条和《安全生产法》第二十一条，对事故发生应当承担主要责任。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定给予罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。

　　(二)奥帆公司投资人、实际负责人费鸿妍未督促、检查本单位的安全生产工作，采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第十七条第四项，应承担安全生产管理责任。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条之规定，给予奥帆公司费鸿妍年收入百分之三十，即人民币壹万捌仟圆整的罚款。

　　(三)奥帆公司施工现场负责人张建修没有及时发现并整改无施工方案、无支护和未清理可能滑落的混凝土块和渣土的违法行为和安全隐患。

　　建议奥帆公司按照本单位管理制度对施工现场负责人张建修免职并进行经济处罚。

　　(四)城投公司对奥帆公司施工现场安全监督管理不到位。建议市北区人民政府责令城投公司作出深刻检查，以吸取事故教训、杜绝事故发生。

　　(五)鉴于大禹公司未参与工程实际施工，未收取相关单位和个人的管理费用，不予追究相关责任。

　　六、事故防范和整改建议

　　1.20夹岭沟廉租公寓项目污水管线施工坍塌事故，暴露出在现场安全管控上存有漏洞和盲区。建议开展以下几个方面的工作：

　　(一)建议城投公司、奥帆公司深入查找在作业现场管理上存在的监管不到位问题。特别是应针对外包队伍现场人员的不安全行为不能被及时发现和制止的问题，查找在现场安全监管上的存有的管理不到位的环节。

　　(二)认真抓好职工严格遵守操作规程的教育。以“四不放过”为原则，抓好事故教训的吸取。坚决反违章、反违纪，杜绝作业中的陋习，真正体现、落实好人在安全生产中的主导作用、主导地位、主导责任。

　　(三)加强现场安全管理，加强作业安全监护，加强作业安全防护，有针对性的加强管理人员的安全防护培训，落实监管责任。