青岛市北区“10·16”五矿瑞和（上海）建设有限公司物体打击事故调查报告

　　2014年10月16日17点左右，市北区黑龙江南路2号万科中心项目发生一起物体打击事故，造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市建管局安监站组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：

　　一、事故相关单位、人员及事故现场情况

　　(一)事故相关单位、人员情况

　　1、建设单位：青岛万科商业地产有限公司(以下简称“万科公司”)，住所：青岛市四方区德丰路8号一层，法定代表人：杨海，注册资金壹亿零万元，经营范围：房地产开发销售等。

　　2、施工单位：五矿瑞和(上海)建设有限公司(以下简称“五矿公司”)，住所：上海市恒丰路568号26层01-06室;法定代表人：许炳良;注册资本：850万美元;经营范围：建筑装饰工程施工、建筑幕墙专项工程的设计、施工等，具备建筑幕墙工程专业承包一级资质。

　　3、劳务单位：杭州赢天下建筑有限公司(以下简称“赢天下公司”)，住所：杭州市拱墅区湖墅南路368号23幢三层310室;法定代表人：邱地锋;注册资本：壹仟万元整;经营范围：承接施工总承包和专业承包企业的劳务作业等;具有抹灰作业劳务分包、水暖电安装作业和脚手架作业分包、模板作业分包一级资质等。该单位青岛分公司名称：杭州赢天下建筑有限公司青岛分公司(以下简称“赢天下青岛公司”)，营业场所：青岛市李沧区枣园路16号901户，负责人：徐志明，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)。

　　4、监理单位：青岛东方监理有限公司(以下简称“东方监理”)，住所：青岛市市南区山东路10号丁五层乙区;法定代表人：胡民;注册资本：捌佰万元整;具备房屋建筑工程、机电安装工程等监理甲级资质。

　　5、宋来华，五矿公司山东区域副经理，是万科中心1号楼幕墙工程项目总指挥，男，43岁。

　　6、牛何强，五矿公司万科中心1号楼幕墙工程安全员。男，55岁，具备安全员证。

　　7、刘勇军，赢天下青岛公司万科中心1号楼幕墙工程劳务负责人(工头)。男，38岁，。

　　(二)事故现场及其他调查情况

　　1、事故现场位于万科中心1号楼台柳路门口，1号楼位于万科中心西北侧，事发前正在进行幕墙施工，五矿公司进出施工物料都经此门，事故发生前五矿公司订购的幕墙玻璃运、卸至1号楼门外台柳路上，工人逐块搬运至施工现场存放。

　　2、多块幕墙玻璃侧倾在“L”形铁架上形成一“玻璃组”，玻璃高2.785米、宽2.042米、重162KG;玻璃支架高1.7米、宽1.8米、重80KG.事故发生前，从货车上卸下的多组幕墙玻璃摆放在工地门口。

　　(三)事故相关单位之间关系

　　1、万科公司于2014年2月28日与五矿公司签订了万科中心1号楼幕墙工程施工合同，其中包含专门安全生产条款。宋来华代表五矿公司全面负责山东地区(其中包含万科中心)项目的施工、管理等。

　　2、万科公司于2013年3月9日与东方监理签订了《建设工程委托监理合同》。东方监理公司的监理内容包含1号楼幕墙工程施工。

　　3、五矿公司与赢天下青岛公司签订了万科中心1号楼幕墙工程的《工程安装承包协议书》，其中包含垂直水平运输、二次以上搬运等内容，以及安全管理协议的内容。

　　二、事故发生、瞒报调查经过及救援情况

　　(一)事故发生经过：

　　经调查了解、综合分析并认定以下事故经过：2014年10月16日17点左右，赢天下公司班组长李占领带领杨刚、李建辉等一共五人在台柳路门口往工地内逐块搬运幕墙玻璃，约17点10分，李占领等人从“L”形架子上抬下倒数第二块玻璃运往工地途中，听见玻璃和架子的倒塌声音，回头发现本应手扶架子防止倒塌的李建辉被架子上的最后一块的玻璃倾倒砸中。李占领等人立即放下玻璃赶到李建辉处，杨刚等人把架子和玻璃掀起救李建辉，李占领电话通知了工头刘勇军后拨打了120救护电话，因李建辉后脑部血流不止，杨刚组织人员用其找来的木板把李建辉抬至台柳路路口，拦截一路过的社会车辆于18点05分送至送至齐鲁医院。经抢救，李建辉于18点44分被宣布死亡。

　　(二)调查、瞒报经过：

　　1、事故线索来源：青岛市12350安全生产隐患举报电话群众反映：“市北区台柳路附近一工地发生事故，一名工人被送往齐鲁医院，期间有人拨打过120急救电话”。

　　2、调查经过：

　　(1)根据青岛市安监局指令，2014年10月17日早7点，市安全生产监察支队联合市北区安监局办案人员抵达齐鲁医院，经查阅急诊诊疗记录，发现一名工人李建辉于2014年10月16日18点05分被社会车辆送至医院急诊室，经抢救于18点44分死亡，尸体已送往该医院太平间。办案人员立即与区卫生局和该医院领导联络，并前往医院太平间调查取证。经查：死者李建辉、29岁、泰安人，由其哥哥李建设等人于10月16日20点送往太平间。办案人员根据《太平间接运遗体登记表》记载的电话先后与死者哥哥(经后续调查为李建设)、死者所在单位工头(经后续调查为刘勇军)联系，两人均不予明确说明事故发生地点和单位，并不再接听电话。

　　(2)根据以上线索，办案人员制定了方案，分五路同时展开调查：一是组织执法力量对台柳路附近所有6家工地展开摸排，经对相关人员、施工现场调查，经查，未发现事故发生单位;二是调阅太平间监控视频和医院进出大门及急诊室监控视频，截取16日晚送尸体到太平间相关人员的照片，到相关工地进行人员比对，未发现更明确的线索;三是到120指挥中心调取事故发生后拨打急救的电话号码和通话录音：“福州路万科中心发生事故，有人受伤”。但经调查120急救人员：“到达万科中心后，未发现伤者，就空车返回。”办案人员据此认为市北区福州南路2号万科中心存在嫌疑，于是部分人员到达万科中心进行重点调查。四是在医院及其太平间进行定点蹲守，以防止尸体被家属或其他人员运走导致证据缺失，在此期间，办案人员发现一名施工单位人员(经后续调查此人名叫储锋)到达太平间等候接待泰安赶来的死者家属，办案人员立即对其调查，但此人不提供相关单位情况，由于安监执法人员不具备限制人身自由的权力，13点30分左右，该人员自行离开太平间。五是为防止证据流失，防止发生意外事件，办案人员联系了公安市北分局，合肥路派出所、公安市北分局刑侦一大队先后到达医院进行了尸检。经查，死者脑后头骨破裂且有碎玻璃渣。

　　(3)10月17日晚10点左右，办案人员在万科中心工地调查过程中发现该工地1号楼有幕墙施工，结合前期调查情况，确定万科中心发生事故的重大嫌疑。10月18日早7点，办案人员着便衣到达该工地1号楼幕墙施工现场摸排，在此过程中发现了10月17日曾经出现在齐鲁医院太平间的储锋正在工地作业，办案人员立即对其和工地相关单位、人员进行调查询问。在各方证据的指证和办案人员的询问压力下，10月19日20点左右，五矿公司山东区域副经理宋来华确认本单位在事故发生后瞒报。

　　3、瞒报经过：

　　李建辉被宣布死亡后，刘勇军把事故发生的相关情况报告了安全员牛何强。牛何强得知后，于10月16日22点左右电话报告了正在上海的宋来华，宋来华得知后，立即安排牛何强告知正在上海出差的五矿公司万科中心幕墙项目经理武德生，武德生得知后于10月18日从上海赶往青岛工地。五矿公司山东区域副经理兼项目总指挥宋来华于10月17日先后4次用电话指挥、询问储锋接待、安抚死者家属的情况，宋来华及五矿公司其他相关人员未向本单位和政府相关部门报告发生事故。10月19日10点30分，返回青岛的宋来华在接受办案人员调查询问时，不予承认已于事发当晚得知事故发生。在各方证据的指证和办案人员的询问压力下，10月19日20点左右，宋来华确认本单位在事故发生后瞒报，原因是：担心事故的发生影响个人和公司的发展前途。

　　三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

　　该事故造成李建辉死亡，直接经济损失92万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)直接原因

　　1、违章作业。施工人员违反五矿公司《青岛万科福州路万科中心1#楼及裙楼幕墙工程施工组织设计》作业。未按照组织设计中规定的：幕墙玻璃进场存放应使用专用车辆整“玻璃组”运输、运输途中玻璃应用绳子扎牢、幕墙玻璃应存放于场地平整的卸料场地或安装区等，而是采取以下行为：一是搬运幕墙玻璃的工人未对最后一块玻璃采取固定措施，放任其自由倾斜在支架上，然后由李建辉手扶;二是放置支架的地面不平整，容易造成支架连同玻璃倾倒;三是李建辉未按照班组长“手扶支架和玻璃”的安排，而是忙于他事，导致被幕墙玻璃上沿砸中后脑。

　　2、未佩戴劳动防护用品：李建辉未佩戴工地配发的安全帽，导致头部受伤害。

　　(二)间接原因

　　1、五矿公司、赢天下公司隐患排查治理不到位。

　　(1)事故发生前一个小时，运送到工地门外的玻璃幕墙堆放在不平整的地面上，相关单位未发现存在玻璃倾倒的隐患。事故发生后，经现场检查发现工地内随意、散乱存放幕墙玻璃，无固定存放地点。

　　(2)经调查和事故发生后现场检查，工地内装卸工人存在不佩戴安全帽的问题。

　　2、企业管理混乱。

　　(1)赢天下公司及其青岛分公司安全管理混乱：未与工头刘勇军等所有从业人员签订劳动合同，未安排安全员在工地进行巡检查。

　　(2)五矿公司作为项目安全责任主体单位，企业管理混乱：总指挥宋来华、项目经理武德生不在工地的情况下未明确指定临时负责人。

　　3、安全培训不到位。

　　五矿公司、赢天下青岛公司未对工地从业人员进行安全培训，而只是口头教育，导致相应的安全知识缺乏、安全意识淡薄，造成违章作业现场存在。

　　4、企业负责人，项目经理安全意识不强，法律意识淡薄。

　　(三)事故性质

　　经过调查，认定该起事故是由于违章作业、隐患排查治理、安全培训不到位，现场安全管理混乱导致的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　1、五矿公司隐患排查治理不到位、安全培训不到位，现场安全管理混乱，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《安全生产法》第二十一条、第三十六条，对事故发生负有主要责任。事故发生后五矿公司山东地区副经理宋来华组织本单位隐瞒已经发生的事故，构成瞒报，违反了《安全生产法》第七十条。

　　(1)依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十四条：事故发生单位对造成3人以下死亡的行为且谎报或者瞒报事故的，处20万元的罚款。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局给予五矿公司罚款贰拾万元的行政处罚。

　　(2)依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十二条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项：事故发生单位瞒报行为的，处200万元的罚款。

　建议青岛市市北区安全生产监督管理局给予五矿公司罚款贰佰万元的行政处罚。

　　(3)依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十三条：事故发生单位的主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员谎报、瞒报事故或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入100%的罚款。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局对五矿公司山东地区副经理宋来华(兼项目总指挥)处以上一年年收入100%的罚款。

　　2、五矿公司万科中心项目经理武德生未对工地进行合理、有效、安全的管理;安全员牛何强工作期间擅离职守，未真正履行岗位安全职责。

　　建议五矿公司按照本单位内部规章制度对武德生、牛何强进行处罚。

　　3、赢天下公司隐患排查治理不到位、安全培训不到位，现场安全管理混乱，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《安全生产法》第二十一条、第三十六条，对事故发生负有次要责任。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十四条第二项给予罚款人民币壹拾贰万元的行政处罚。

　　4、万科公司虽然对事故发生及后续瞒报行为无直接关系，但因其未制定生产安全事故隐患排查治理制度导致对工地的协调管理不到位、各参建单位安全责任落实不到位，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第四条。

　　建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第二十六条给予警告并处罚款叁万元。

　　六、事故防范和整改建议

　　事故发生后，事故调查组责令万科公司等单位立即停止了建设，深入开展安全生产隐患排查治理工作，深刻吸取事故教训，认真落实安全生产法律法规和各级党委政府关于做好安全生产工作的部署要求，切实贯彻安全发展理念，加强安全生产监督管理，有效防范安全生产事故发生。

　　(一)各单位要充分认清当前安全生产形势和安全隐患带来的严重后果，针对本企业安全生产方面存在的问题，进一步建立健全安全生产规章制度，严格责任追究，采取强有力措施，堵塞管理漏洞，确保企业安全自保体系的有效运转。

　　(二)进一步强化对从业人员的安全教育和分部、分项安全技术交底，提高从业人员自我防范意识和防护能力。通过三级教育、建筑工地职工夜校等形式，分批分次地对从业人员进行安全生产、劳动技能及职业道德、政治思想等方面的培训，提高从业人员的综合素质。

　　(三)立即成立由企业主要负责人带队、各专业技术人员组成的检查组，全面排查本企业所属在建工程各项安全隐患。对检查发现的安全隐患要按照“三定”措施立即整改。同时，要加强跟踪管理，狠抓各项标准规范及操作规程的落实，确保隐患整改到位。

　　(四)五矿公司要深刻吸取事故教训，按照“四不放过”原则，认真查找事故发生的根源，有效防范事故的发生，依据内部规定对有关责任人进行严肃处理，并将处理结果报市北区安监局备案。