美国如何调查处理煤矿事故？

美国煤矿事故调查程序

■刘文革

美国煤矿一旦发生事故，无论是否发生人员伤亡，都要进行严格、认真的事故调查，从中找到引发事故的原因，为防止类似事故发生提供有效的防范措施和经验。

调查组及其职责

美国由不同级别煤矿安全监察机构组织事故调查组，对煤矿事故进行调查。根据事故的具体情况，矿山安全与健康管理局（MSHA）人员会同有关地方政府、工会等组织的专家成立调查委员会。调查委员会成员进行深入认真的调查分析后，对负有责任的矿主及有关人员提出处理惩罚意见，情节严重的将予以起诉。

死亡人数在3人及以上的煤矿事故，事故调查必须由煤矿安全与健康监察司（CMSHA）司长负责组织进行。

死亡1人至2人的煤矿事故由地区监察处负责组织调查。在得到事故报告后，地区监察处处长必须立即着手实施以下工作：选定合适的人员组成事故调查组，指定事故调查组组长；尽快搜集和填报事故概要性初步报告；在72小时内向煤矿安全与健康监察司司长报告。

技术保障司必须时刻维护和保持救护设备、通信设备、矿山紧急救援服务机构、人员和其他设施和设备处于备用状态。在接到上级有关命令后，技术保障司司长应能立即调用和部署这些紧急救援服务机构、人员和设备赶赴事故现场。技术支持处应建立并保持一支专业人员队伍，在矿山事故救援及事故调查时，及时给予技术支持。

调查程序

美国煤矿事故进行现场调查前，必须制定事故调查计划，以保证事故调查从最初的事故现场检查到最后提交事故调查报告时的所有工作，都能规范有序地进行。事故调查的具体内容包括引发事故的人为因素、环境因素、相关材料因素、违法违规情况等。（主要步骤如上图所示）

对事故进行调查的现场工作结束后，必须尽快进行详尽、全面的调查资料分析并召开总结会议。事故调查一般过程完成后，应迅速写出事故调查报告。实际操作中，调查工作、资料分析和准备报告是可以同时进行的。

调查取证

事故调查要从多种渠道搜集证据，可从目击者那里得到信息，也可从文件记录中得到信息。事故之后应尽快与目击者面谈，第一时间对未发生改变的事故现场进行检查，对事故现场进行绘图和照相，记录有关数据，复制有关文件（包括正常的操作程序、流程图、维修记录表格，其中事故前的问题和异常报告最为有用），并在不能撕页的笔记本上进行完整和准确的记录。记录包括事故发生前的状况、事故发生的经过和事故发生后的情况，受害者、目击者以及相关设备、有害物质的位置。

在事故调查中，通过一些特别的物理、化学检测和实验，可以分析事故发生原因及经过，这些检测和实验分析结果将作为最终事故调查报告的附件。

调查分析方法

事故反映出的问题必须通过调查解决。固定的调查分析程序可以解决各种问题，以下是两种最常用的方法。

故障类型及影响分析法（FMEA）：故障类型及影响分析是一种定性风险分析方法，主要通过对系统的各个组成部分，即元件、组件、子系统等进行分析，找出它们所能产生的故障及其类型，查明每种故障对系统的安全所带来的影响，判明故障的重要度，以便采取措施予以预防和消除。

事故树分析法（FTA）：事故树分析又称故障树分析，是从结果到原因找出与灾害事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的作图分析法。它从要分析的特定事故或故障开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的基本事件为止。

调查报告

煤矿事故调查报告应非常详细，包括封面、标题、摘要、目录、事故过程叙述、可能的原因分析、结论和建议等。

正式事故调查报告纲要主要包括：背景资料，包括事故发生的时间、地点；事故受害者、操作人员和其他目击证人；事故的描述，包括事故中各个事件发生顺序，损坏程度，事故类型，失控能量、有害物质的作用和来源；原因分析，包括事故的直接原因、间接原因、基本原因；措施建议，主要包括防止类似事故再次发生的对策建议，包括当前和长远的安全措施。