技术调查与司法调查分离

——看国外事故调查管理机制

国外的事故调查起源于交通运输业，特别是受到航空和铁路运输发展的推动。

1967年，美国设立了国家运输安全委员会（NTSB），这被视为独立调查机构的鼻祖。仿照这一模式，瑞典和芬兰建立了事故调查委员会，对所有行业领域的事故进行调查，而不仅仅是交通领域。加拿大、新西兰、荷兰、澳大利亚及印度尼西亚，也建立了独立的运输安全委员会。由于其他行业领域事故灾难的发生，很多国家的运输安全委员会开始向综合型调查机构发展，将调查范围从交通领域扩展到其他行业领域，如卫生护理、民防、工业生产、自然灾害以及一些重大事故，如爆炸、火灾及建筑物坍塌等。

独立 保障调查免受干扰

独立性是发达国家事故调查普遍具有的共同特点及发展趋势。越来越多的国家逐步建立了技术调查与司法调查分离的机制，开始设立独立的调查机构，这些机构的独立性体现在：

组织机构独立。独立调查机构是法律授权设立的、独立于其他政府部门的，如美国的NTSB、化工安全与危害调查委员会（CSB），澳大利亚运输安全局（ATSB），英国的航空事故调查分局（AAIB）、航海事故调查分局（MAIB）及铁路事故调查分局（RAIB），日本的航空与铁路交通事故调查委员会（ARAIC）等。这些机构独立于企业组织、行业管理部门及安全监管部门，有些独立调查机构名义上挂靠在某个政府部门，但其职能是独立的。

经济财务独立。调查机构的工作经费来自独立的财政预算，在经济上不依赖于其他政府部门，能够合法、独立地支配自身财务。

职能独立。在法律授权范围内的事故均由独立调查机构负责调查，其他部门无权干涉，但如有必要，独立调查机构与其他组织部门可签署谅解协议以实现部门之间的合作，但前提是保障其独立调查、不受任何单位和个人干扰的权利，以及独立作出事故原因结论的权利。

而对于类似英国的职业安全卫生执行局（HSE）、美国的职业安全与健康管理局（OSHA）及澳大利亚联邦工作场所安全机构Comcare等组织的事故调查，由于其管理体系属于垂直管理，即国家总部（局）向全国各地派出分支机构，这些分支机构向上一级分支部门负责，或直接向总部负责，与地方政府、企业等无利益关系冲突，因此在体制上能保持一定的独立性。

客观 以促进安全为目标

事故调查的目的不是只为了追究责任，还要找出事故真正原因，从中吸取教训和总结经验，从而预防事故，这是国际事故调查所普遍具有的理念。事故调查结束后，调查机构根据事故的可能原因，向有关政府部门、企业、职工等提出十分详细且针对性强的安全建议，包括改善设备设施、改进安全管理、预防同类事故的各项措施。为了保证提出的安全建议能发挥效用，独立调查机构建立了比较完善的跟踪反馈制度，对每一条安全建议进行跟踪和监控，直到这些建议被采纳实施并取得预期效果。

国外在调查事故时非常看重事实，对于事故原因的描述也是十分谨慎的。《国际民航公约》对原因采用了以下几种表示：原因、直接原因、深层系统原因。NTSB、CSB及ATSB等在其法规及事故报告中将原因统一称为“可能的原因”。此外，在国外的事故报告中还可经常看到主要原因、次要原因、多重因素、影响因素、贡献因素及促进因素等，反映出这样一种认识：事故调查在技术上是复杂的、困难的，对于一些事故，以目前人们所具备的科学技术水平可能不足以明确地定出原因。

对于事故调查，国外还有一种理念，即调查的重要性和范围不取决于伤亡了多少人，而是取决于可以从事故调查中获得多少教训和经验。