事故，是所有人都不希望发生的事情。

　　那些本来可以避免，也应该能够避免的事故，更加令人痛心。

　　当逝者已经无法被唤醒，查清事故发生的前因后果，让车轮永远不会再次陷入到同一条车辙中，就是生者面临的重要责任。事故调查，就是一项这样的工作。

　　本月12日，我国国务院安委会决定成立专家咨询委员会，“重特大事故调查处理和应急处置”等工作被纳入其中。

　　可以说，这是我们在这方面工作中，迈出的又一大步。

　　而下列问题，可能许多人并不了解：我国的事故调查如何进行？由谁来负责调查事故的原因？发达国家又有哪些经验可以供我们借鉴？在这里，我们来一一为您解答。

　　谁来负责调查？

　　以往在我国，没有固定的事故调查组织，一般是事故后临时组建，由政府负责组织、安全监管部门牵头，事故调查组组成人员多由政府及相关部门领导组成，专家是临时聘请的，多为来自各行业的专家库，并非专职。

　　北京市安全生产监督管理局原副局长、中国社科院法学所教授常纪文介绍，国务院事故调查组一般由国务院安全委员会承办，安监总局牵头，国务院相关部委、最高法、最高检、监察部等参与，一般由各个部的副部长带队，成员则是司局级和处级干部，还包括相关学术领域的专家。

　　不过，本月12日，为切实加强对全国安全生产工作全局性、战略性和前瞻性重大问题的研究，充分发挥专家对安全生产工作的支撑作用，国务院安委会决定成立专家咨询委员会。根据国务院安委会及其办公室的工作部署，这一委员会的职责包括“重特大事故调查处理和应急处置”等工作。

　　■国外经验

　　各欧盟成员国一般会以劳动监察员为中心组建事故调查组。例如，荷兰劳动监察署规定，监察员可独自调查小型事故。德国劳动监察署在接到事故上报后，则要组织一支由安全监察员、企业专家、警察和其他必要专家组成的团队进行调查。

　　在美国，事故调查的机构除了像美国职业安全与健康管理局（OSHA）、美国环境保护总署（EPA）等政府部门的事故调查机构外，还有美国化学安全与危害调查委员会（CSB）、美国国家运输安全委员会（NTSB）等事故调查组织，他们是经法律唯一授权、平行且独立于政府部门的事故调查机构。这样独立设置，是为了确保调查分析的公正客观。

　　无论是CSB或NTSB旗下都有一支强大而专业的专职调查员队伍，从具有丰富工作经验的专业人士中选拔，同时特别规定：事故调查组不能有任何部门的行政人员。

　　多久完成调查？

　　在我国，根据《生产安全事故报告与调查处理条例》第二十九条规定: 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。

　　在一些特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

　　对特别重大事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

　　■国外经验

　　美国以及欧盟国家大多无事故调查完成的时间限制。日本一些重大事件的调查往往耗时较长，例如，造成107人遇难的福知山线铁路事故调查超过了两年；日航123空难的调查持续了三年以上。

　　对这样的处理方式，有两种观点：一种认为不设限期会造成调查低效；而另一种观点则认为，这能给调查人员更充分的时间。也有一些发达国家提出了限制，例如荷兰调查监察员必须在收到通知3天内造访事发公司，80%的报告必须在12周内完成。

　　报告写些什么？

　　根据我国要求，事故的调查报告要具有以下内容——

　　描述事故发生单位概况、事故经过；人员伤亡和直接经济损失；事故原因和事故性质；事故责任认定和对责任者的处理建议；事故整改和防范措施。不过，目前我国对调查报告并没有严格的标准化格式要求，也未提出报告细致程度要求。

　　■国外经验

　　欧盟部分国家采用标准化的事故调查报告格式，如德国。

　　部分国家无固定格式但规定模块，要求精细化描述事故调查信息。

　　例如，英国事故调查报告的内容包括发生事故的描述、发生事故类型的相关信息、事故调查的流程及内容、发生事故场所的具体分析、具体事故原因分析、法律法规分析等。

　　调查费用谁掏？

　　在我国，一般由事故单位支付事故调查产生的费用。

　　此外，有时由参与事故调查人员的派出机构负责解决相关费用。■国外经验

　　通常情况，欧盟各国家政府承担整个生产安全事故调查过程中发生的费用，包括人员福利、差旅、食宿以及专家聘请费用等。

　　■相关

　　事故如何分级？

　　在新闻中，我们可以看到，事故发生后，担负调查工作的调查组名称并不相同——调查组的前缀，有的是“国务院”，也有的是其他部委或者地区。

　　根据介绍，这种差别主要由事故的等级决定。

　　我国《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

　　（一）特别重大事故

　　是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。

　　调查：由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

　　（二）重大事故

　　是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

　　调查：由事故发生地省级人民政府负责调查。可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

　　（三）较大事故

　　是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

　　调查：由设区的市级人民政府负责调查。可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

　　（四）一般事故

　　是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

　　调查：由县级人民政府负责调查。可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

　　■链接

　　根据欧洲职业安全和健康框架指令，欧盟大部分国家将需要调查的事故分为两个级别——

　　1.致死性事故。2. 造成三天以上缺勤的非致死性伤害事故。

　　美国“职业安全与健康管理局”（OSHA）则提出了这样的界定标准：凡导致人员死亡或人员之全部、部分能力的永久性、临时性丧失，即为重大事故。

　　■案例分析——

　　欧美侧重探因中国侧重追责

　　由于国情的不同，各国的事故调查报告往往能体现出不同的特点。一个典型的例子是，欧美事故调查往往强调事故的原因和分析，我国的事故调查则更为强调事故的追责。

　　在我国，事故处理原则为“四不放过”，即“事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有采取切实可行的防范措施不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过”。“事故责任认定及对事故责任者的处理建议”是事故调查报告必要的组成部分，除了事故发生单位相关人员要被追责外，监管不力的政府相关人员也要被追责。至于一线操作者，因为是造成事故的直接原因承担者，视情况还要被追究刑事责任。

　　1我国青岛输油管道爆炸事件调查报告

　　事故简述：

　　2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，遇火花发生爆炸，造成62人遇难、136人受伤。

　　调查者：

　　国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、环境保护部、国务院国资委、全国总工会、山东省人民政府有关负责人等参加。邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内管道设计和运行、市政工程、消防、爆炸、金属材料、防腐、环保等方面的专家。

　　调查报告发布日期：

　　2014年1月11日发布

　　调查报告重心：

　　事故原因分析：约占16%

　　对事故有关责任人员处理：约占44%

　　对事故防范措施建议：约占11%

　　2美国得州炼油厂爆炸事故调查报告

　　事故简述：

　　2005年3月23日中午1∶20左右，BP (英国石油公司) 美国得克萨斯州炼油厂的碳氢化合物车间发生了火灾和一系列爆炸事故，15名工人遇难，170余人受伤。

　　调查者：

　　美国化学安全与危害调查委员会（CSB）

　　调查报告发布日期：

　　2005年8月：公布初期报告

　　2007年10月：公布最终报告

　　调查报告重心：

　　陈述事故经过：约占9%

　　分析事故原因：约占83%

　　3我国7·23铁路事故调查报告

　　事故简述：

　　2011年7月23日，甬温线温州市境内，D301次列车与D3115次列车追尾，造成40人遇难，172人受伤。

　　调查者：

　　事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长，并聘请12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组。

　　调查报告发布日期：

　　2011年12月25日

　　调查报告重心：

　　基本情况以及事故：约占22%

　　对责任人员及单位处理建议：约占30%

　　4美国9·12铁路事故调查报告

　　事故简述：

　　2008年9月12日，美国加利福尼亚州境内，“大都会”铁路公司111次客运列车与“联合太平洋”铁路公司LOF65-12次货运列车相撞，25人遇难，102人受伤。

　　调查者：

　　美国铁路事故调查机构美国国家运输安全委员会（NTSB）

　　调查报告发布日期：

　　2010年1月21日

　　调查报告重心：

　　事故基本分析及事故分析：约占83%

　　■部分资料来源

　　国家安全生产监督管理总局官方网站《中国安全生产报》（国家安全监管总局主管 中国安全生产报社主办）

　　《中国安全生产科学技术》（国家安全监管总局主管 中国安全生产科学研究院主办）

　　《自然辩证法通讯》（中国科学院主管 中国科学院研究生院主办）

　　每一种交通工具、每一种生活方式，都不是一开始就是成熟的。

　　在诞生之初，它们往往潜藏着这样那样的危机。

　　一些事情，用生命的代价，让我们今天的生活越来越安全。

　　比如，19世纪中期的克里米亚战争催生现代天气预报；比如，1954年英国彗星客机空难让飞机的舷窗变成圆角的；比如……

　　1　塞瓦斯托波尔风暴

　　伤亡：30余艘舰艇沉没

　　影响：催生现代天气预报

　　克里米亚战争也叫“东方战争”，是1853年至1856年间俄国与英、法、土耳其等国家之间的战争。虽然战争最后以俄国的失败而告终，但1854年11月14日，当英法联军包围了克里米亚的塞瓦斯托波尔，陆战队也准备在巴拉克拉瓦港登陆时，一场风力11——12级的风暴突然袭来，使英法联合舰队，包括法国旗舰亨利四世在内的30余艘舰艇沉没，舰队几乎全军覆没。

　　事后，英法联军仍然心有余悸，法军作战部要求法国巴黎天文台台长勒佛里埃仔细研究这次风暴的来龙去脉。那时还没有电话，勒佛里埃只有写信给各国的天文、气象工作者，向他们收集1854年11月12日——16日5天内当地的天气情报。他一共收到250封回信。勒佛里埃根据这些资料，经过认真分析、推理和判断，查明黑海风暴来自茫茫的大西洋，自西向东横扫欧洲，出事前两天，即11月12日和13日，欧洲西部的西班牙和法国已先后受到它的影响。勒佛里埃望着天空飘忽不定的云层，陷入了沉思：“这次风暴从表面上看来得突然，实际上它有一个发展移动的过程。电报已经发明了，如果当时欧洲大西洋沿岸一带设有气象站，及时把风暴的情况电告英法舰队，不就可避免惨重的损失吗？”

　　后世影响：勒佛里埃在法国科学院作报告说，假如组织气象站网，用电报迅速把观测资料集中到一个地方，分析绘制成天气图，就有可能推断出未来风暴的运行路径。在他的积极推动下，1856年，法国成立了世界上第一个正规的天气预报服务系统。

　　2 泰坦尼克号沉船

　　伤亡：1500多人丧生

　　影响：船的制造和无线电电报通讯

　　1912年4月14日，船上时间夜里11时40分，泰坦尼克号撞上冰山；4月15日凌晨2时20分，船裂成两半后沉入大西洋。泰坦尼克号海难为和平时期死伤人数最惨重的海难之一，船上1500多人丧生。惨剧为何发生？

　　信号之疑？SOS信号为何没起作用

　　英国的无线电操作员一直喜欢老式的CQD遇难信号，泰坦尼克号的无线电首席官员约翰·乔治·菲利普一直在发送CQD遇难信号，直到下级无线电操作员哈罗德·布莱德建议他：“发送SOS吧，这是新的呼叫信号，这也可能是你最后的机会来发送它了！”然后菲利普在传统的CQD求救信号中夹杂SOS信号。求救信号最终在第二天早上被加利福尼亚号收到，因为它并没有24小时都监听无线电。

　　质量之疑？船体为何没宣传中坚固

　　冶金专家提姆·费克于1998年将由残骸中取得的船身样本进行检验后，表示钢铁品质在当时并没有问题，即使在低温下亦没有异常脆弱。最致命的关键，就是那些用作接合船身的铆钉。由于泰坦尼克号船头部分空间狭小，不能像其他部分般可以用重型机器来安装钢铁造铆钉，所以需要以人手来安装锻铁造铆钉，但其坚固程度不及钢铁造铆钉，所以就加入矿渣来强化，可是过量的矿渣使铆钉变得脆弱。

　　救生之疑？救生船足够多为何难救人

　　救生船数量是符合英国法律规定的，该项法律所定的数量并非基于乘客数量，而是基于船的吨位。当时所有船只的救生船数量都远低于需要的数量，目的并不是用来装下全体乘客；它们只是用来从一艘下沉的船上转移乘客到另一艘救援船上。泰坦尼克号的沉没永久性地改变了这种救生策略。事实上，即使它已经装下更多的救生船可以用来装载所有的乘客，仍然有可能无法确保会有更多的人获救。

　　后世影响：泰坦尼克号的沉没极大地影响了船的制造和无线电

　　电报通讯。1913年12月12日，英国伦敦因此召开了第一届海上生命安全国际大会。大会制定的条约导致了北大西洋国际冰山检测组织的形成和资金投入。该组织为美国海岸警卫队的下属部门，直到今天它还在检测和报告北大西洋上可能威胁航船的冰山。条约也一致达成一个新规定：所有的载人船只应该有足够的救生船来装载所有在船上的人，并且进行适当的相关训练。还有就是无线电通讯应该24小时开通，加上一个2级备用电源，这样就不会漏掉呼救的信号。条约也同意：从船上发射的火箭必须被解释为求救信号。

　　3 日本福知山线铁路事故

　　伤亡：107人丧生

　　影响：铁路沿线安装“自动列车停止装置”

　　2005年的4月25日，刚过早上高峰时段，一列开往尼崎的西日本铁道的列车在转过一个大弯角时，因速度过快直接冲出线路撞上了铁轨外新造的公寓一层，整个第一节车身冲入公寓一层与地下一层之间，一瞬间整个场地内横尸遍地，107条鲜活的生命就此结束。这就是历史上日本最有名的西日本铁道福知山线事故。

　　事后查明，列车在驶入这个弯道时，应该减速至70公里/小时，但是这位二十几岁的司机却没有按照规定减速，仍以110公里时速前行，最终导致了脱轨。

　　事故调查委员会的专家们认为，事故的主观原因是司机失职，但客观原因是，沿线没有安装监控超速行驶的自动刹车系统。

　　事故发生后，经营这一条铁路的日本JR西日本公司社长山崎正夫等9名经营班子成员以“业务过失致死伤罪”遭到法院的起诉。同时，已经离退的前三任公司社长也因为在任期间没有很好地考虑安全问题而被受害者家属起诉，追究其经营责任，并被收缴了一部分年薪。

　　后世影响：调查人员保存了现场列车残骸，使用大量采样分析，对脱轨列车刮蹭到的电线杆、路轨进行拍摄，对每个路边的桩柱、上百个砧石上脱轨后的车辆压痕进行逐一拍照。在受损车体运走前，调查人员对车体的每个角度受损位置的内部、外侧，都进行了拍摄留作分析，甚至对路轨、车体刮蹭附着物也进行了成分分析。在这份长达300多页的事故分析报告中，以附件形式展示的照片就有100多张。此后，日本规定从此必须在铁路沿线安装“自动列车停止装置”。

　　在2011年“3·11”大地震中，东北新干线全部实现安全停车，变电所得到地震微动信号后，就马上停止向新干线送电，紧急刹车装置自动启动，这些安全措施与技术保障令新干线自动停车，乘客与机组人员零伤亡。

　　4 新加坡新世界宾馆倒塌

　　伤亡：33人死亡

　　影响：审核“静荷载”和“动荷载”

　　1986年，新加坡一栋六层建筑——新世界宾馆大楼在一分钟内崩塌，钢筋水泥雨点般向人们砸下，33人死亡。

　　事故的调查原因出台后，所有人都大吃一惊：设计师只考虑了建筑的“动荷载”（家具、空调、顾客等），竟然忘记考虑“静荷载”（建筑本身的重量）。15年来，建筑的支柱无法承受建筑自身的重量，细小的裂纹一直在混凝土柱子内延伸，最终，随着26号柱子开裂，柱子如同多米诺骨牌一样轰然倒塌。

　　“万万没想到，这名制图员算进了‘动荷载’，却完全忘了‘静荷载’。这是个令人震惊的发现，一个学生才会犯下这样的错误。”调查员Terry说。

　　灾难发生前16小时，大楼的26号柱子开裂。它的承重力减弱，于是部分负载被移给支柱。灾难发生前13小时，32号柱子由于无法支撑附加的重量，开始断裂，这导致紧挨着它的镜子破碎。灾难发生前1小时，夜总会里那两根柱子的负载被转移给了30号柱子，于是，这根柱子出现裂缝，致使大量的碎块落入地下停车场里。随着3根柱子的崩溃，整幢建筑摇摇欲坠。很快，它就像多米诺骨牌一样轰然倒塌。新世界宾馆大楼在不足60秒内变为了一堆废墟，致使33人丧命。

　　后世影响：悲剧过后，新加坡政府吸取教训，全面修改了建筑工程的规章制度，规定由建筑师计算的所有“静荷载”和“动荷载”，还需经过一次独立的审核，以确保数据安全无误。如今，其他许多国家也采用了这项重要的附加安全措施。

　　空难改变航空业

　　舷窗变成圆角

　　起因：1954年英国彗星客机空难

　　1954年1月10日上午，英国海外航空编号781的彗星型客机在飞往伦敦途中解体；同年4月8日，南非航空的同型客机在地中海上空以同样的方式遇难。

　　经过调查，工程人员发现彗星客机的设计有严重问题。制造公司认为，飞机结构能承受正常值两倍的压力，就能保证安全，但事实证明，这种设计思想已经不适合喷气时代的飞行要求。而当时的飞机舷窗都是方形的，拐角处应力集中，也会因为金属疲劳出现裂缝，成为飞机在高空解体的爆发点。在一连串的灾难之后，喷气式客机的舷窗都改成了圆形或者有很大的圆角。

　　空中交通管理

　　起因：1956年环球航空2号班机和美联航718号班机在大峡谷中相撞

　　1956年6月30日，因调度问题，美联航718航班在从洛杉矶飞往芝加哥的途中与环球航空的2号班机在大峡谷上空相撞，造成两架飞机上合计128人遇难。

　　此次空难后，美国投资2.5亿美元用于升级空中交通管理系统。此后，美国没有发生大型飞机相撞事件。同时，这次空难也推动了美国在1958年成立联航航空局。

　　自动灭火系统

　　起因：1996年瓦卢杰592号航班空难

　　1996年，瓦卢杰航空592号班机在迈阿密附近坠毁，110人遇难。坠毁原因是货仓起火，浓烟熏晕了机上人员，最后飞机几乎以垂直角度坠毁。

　　据介绍，起火原因是飞行途中一个装载在货仓的氧气生成器泄漏，产生高温的同时引燃了附近的轮胎，而氧气让火势变得更大。

　　此后，商业航空运输运营商被要求必须为货舱安装烟感探测器和自动灭火系统。

　　消除电火花

　　起因：1996年环球航空800号班机空难

　　1996年7月7日，环球航空800号飞机在空中毫无征兆地发生爆炸。这架波音747刚刚从纽约肯尼迪国际机场起飞飞往巴黎，空难造成机上230名人员全部遇难并引发了巨大的争议。经过调查组仔细分析飞机的残骸后，排除了恐怖袭击或者导弹攻击的可能，认为很可能是由于一小段电线出现的电火花引发油箱着火。

　　此后，美国联邦航空管理局强制要求减少由于搭错电线或者其他原因出现的电火花。波音公司则设计了一套燃油惰化系统，它可以向油箱释放氮气来减少爆炸的可能。这套系统从2008年开始使用在新生产的所有波音飞机上，并可以为已经投运的飞机进行改装。

　　本组稿件高震编辑整理