2015年度中国保险风险人身险十大典型案例

2015年度中国保险风险人身险十大典型案例

为增强社会公众保险意识，督促保险行业进一步提高理赔服务水平和服务质量，近日，中国保险行业协会面向全社会正式发布“2015年度中国保险风险典型案例”。

与前两次评选不同，“2015年度中国保险风险典型案例”突出“风险”两个字。保险作为风险管理的重要机制，在重大灾难、意外、疾病中发挥了积极的保障作用。本报分两期刊发人身险和财产险十大典型案例，引导公众充分认识保险的保障作用，提高风险防范能力。

2015年度中国保险风险人身险十大典型案例

1

“东方之星”号客轮翻沉事件理赔案

【涉及险种】旅游意外险、年金保险、两全保险、团体意外伤害保险

【风险类型】意外风险

【赔付金额】7家寿险公司共计赔付4440余万元

【案件摘要】2015年6月1日晚，“东方之星”号客轮在湖北荆州监利县境内长江水道发生翻沉，造成442人遇难。获悉客轮翻沉事件后，保险行业启动重大突发事件应急预案响应程序，开展异地理赔。在2015年度中国保险风险典型案例征集过程中，共7家寿险公司报送了理赔案件。其中，太保寿险赔付合计3687万元、中国人寿赔付546.31万元、平安养老赔付170余万元，7家公司共赔付4440余万元。

【案件特点】该事件是由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，社会影响大、公众关注度高、涉及险种多，保险业积极配合各方面快速应对、克服困难、积极理赔。

【专家点评】在重大突发群体灾难事件处理过程中，保险公司各项工作均做到了快速、及时、细致、周到，体现了保险公司在重大事件面前勇于担当的责任意识。

2

台湾复兴航空客机空难事故理赔案

【涉及险种】旅游意外险、交通意外险

【风险类型】航空意外风险

【赔付金额】2家寿险公司赔付1588.89万元

【案件摘要】2015年2月4日上午11时许，台湾复兴航空ATR-72班机在台北市基隆河坠河失联，共导致43人死亡、15人受伤。事故发生后，保险业迅速启动应急预案，积极配合各有关部门跟踪情况进展。其中中国人寿积极为客户家属提供了交通支持，协助客户家属办理入台手续，为家属处理在台后续事宜。本次事故中国人寿赔付1346.39万元；太保寿险赔付242.5万元。

【案件特点】该事件为重大突发意外空难事故。

【专家点评】目前外出旅游的人越来越多，旅游业成为新经济增长的一个亮点。我国游客正朝散客化、个性化发展，旅游安全风险不断增加。保险行业充分发挥保障作用，在意外事故发生后，第一时间启动应急预案，以实际行动兑现保险承诺，积极履行社会责任。

3

湖南郴州大病医疗保险理赔服务典型案例

【涉及险种】大病医疗保险

【风险类型】健康风险（医疗费用）

【赔付金额】6700多万元

【案件摘要】2015年，中国人寿郴州分公司为湖南郴州市414万人提供了大病医疗保险服务。通过采取“直接结算”、“合署办公”的模式，极大方便了百姓办理大病医疗保险的报销，患者出院时只需支付个人自付部分费用，避免了客户在社保机构和保险公司之间周折往返。

截至2016年2月，该市共计赔付1.5万人次，赔付金额达6700多万元。

【案件特点】该案实现了商业保险与社会保险的无缝对接，便于医保和大病的报账；理赔省去了中间环节，避免了社保和商保之间来回跑；“医院直补”模式突破了传统的先治病后赔付的模式。

【专家点评】大病医疗保险是一项重大民生工程和民心工程。本案例有力证明了，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，有利于提高服务水平，方便参保民众。

4

国内寿险个险年度最大单笔理赔案

【涉及险种】万能险、终身寿险和附加意外险

【风险类型】意外身故风险

【赔付金额】1524万元

【案件摘要】2014年11月，张先生外出时遭遇意外事故导致身故。接到报案后，平安人寿快速启动调查前置程序，核实事故经过，迅速与家属联系，及时解答客户家属的疑难问题，主动提供专业理赔服务，快速赔付1524万元。

【案件特点】该案件是2015年平安人寿最大单笔人身险赔付案件，同时也刷新了2015年国内个人寿险最高赔付纪录。

【专家点评】近年来，公众保险意识日渐增强，全社会对保险的看法发生了巨大的变化。高额赔付对身故客户家属是悲怆中的抚慰，对普通大众来说则是一次现实而深刻的提醒。风险面前人人平等，经济能力宽裕的客户更该匹配与自身经济实力相符的充足保障，在风险来临时才能最大限度地发挥保险的保障作用。

5

《人身保险伤残评定标准》实施后最大伤残理赔案

【涉及险种】个人意外伤害保险

【风险类型】意外伤残风险

【赔付金额】302.4万元

【案件摘要】2014年12月15日，客户李某被货车意外碾轧右腿，进行了右大腿膝关节以上截肢术。接到客户报案后，理赔人员第一时间赶到医院安抚慰问客户及家属，立即展开事故调查与核实，并在第一时间主动陪同客户完成伤残等级鉴定。由于李先生出行不便，理赔人员主动上门理赔，5个工作日内将302.4万元理赔款送到了客户手中。

【案件特点】该案是新版《人身保险伤残评定标准》实施后，保险行业金额最大的伤残赔付案。

【专家点评】《人身保险伤残评定标准》的发布和推广是我国意外伤害保险产品发展进程中的一次重要改革和创新，新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界同业标准的先进水平。本案例有力证明了新标准的实施可增强意外险的保障作用，扩大意外伤残保障范围，切实提升保险消费者的保障权益。

6

保险服务小微贷款保障金融安全理赔案

【涉及险种】安贷宝意外伤害保险

【风险类型】驾乘交通意外风险

【赔付金额】460万元

【案件摘要】2015年10月12日，余女士在四川金川县乘坐车辆发生车祸，当场身故。太保寿险接到报案后第一时间奔赴事发地，了解事发经过，与交警、公安、医院等相关部门进行积极沟通，取证核实，向受益人信用社核实投保情况，告知受益人准备理赔所需资料。经审核，事故责任明确，理赔资料齐全，保险公司快速赔付受益人信用社保险金460万元。

【案件特点】本案险种是专为在信用社或银行申请各种短期贷款的借款人量身开发的保险产品，对于保障金融安全发挥了积极作用。

【专家点评】该案例反映了保险在服务“三农”，服务广大中、小微企业方面发挥的积极作用，通过专业保险保障，实现了贷款客户有保障，银行资金得安全，政府监管能放心的“三赢”局面。

7

白血病客户500万元大额理赔案

【涉及险种】重大疾病保险

【风险类型】疾病风险

【赔付金额】500万元

【案件摘要】2015年7月，李先生经医院检查被确诊患急性淋巴细胞性白血病。接到报案后，泰康人寿高度重视，立即组建专案小组，启动重大疾病提前给付及理赔；专案小组前往医院进行客户慰问探视，告知理赔申请的相关流程等事项。考虑到客户患病昏迷，妻子怀孕，父母年纪已大，泰康人寿安排经验丰富的理赔人员提供贴心理赔服务，并多方了解白血病治疗方案和就医途径，给予家属就诊方面的指导，协助客户家属搜集理赔相关资料，并完成500万元保险理赔。

【案件特点】在高额重大疾病理赔案件面前，保险公司不但为客户提供了专业化的理赔服务，还为客户提供了额外的人性化服务。

【专家点评】保险不是可有可无的东西，而是真真切切的一份保障。抵御重大疾病的侵袭，需要未雨绸缪，提前规划。所以说，保险不是奢侈品，而是生活的必需品。

8

35分钟快速赔付90万元重疾理赔案

【涉及险种】重大疾病保险

【风险类型】疾病风险

【赔付金额】90万元

【案件摘要】2015年11月12日，郑女士被确诊患子宫低分化癌，医院出具了病理学诊断书。案件符合平安人寿“重疾先赔”主动服务要求，2015年11月13日平安人寿工作人员带着鲜花火速赶到医院探视，使用移动APP终端受理理赔材料，并开启理赔绿色通道，仅用了35分钟就通过了审核，客户获得90万元重疾理赔金。

【案件特点】“重疾先赔”，35分钟90万元快速理赔。

【专家点评】近年来，公众的保险意识逐渐增强，一方面得益于宣传教育，另一方面也是国内保险产品越来越成熟的结果。保险公司的理赔速度与态度、理赔手续的繁简，都是影响公众消费保险的重要因素。当然，多种类多层次覆盖全面的保险产品也是整个社会对保险市场的期望。

9

“情系海峡”台胞客户疾病身故百万理赔案

【涉及险种】两全保险

【风险类型】疾病身故

【赔付金额】106.5万元

【案件摘要】在内地工作的台湾客户廖女士2011年为自己投保了两全保险。2013年8月12日，返回台湾的廖女士因疾病身故。接到报案后，人保寿险积极联系客户家属，告知所需全部理赔材料。同时人保寿险积极与上海的公证协会及台办等机构联系，了解相关理赔证明材料，以及被保险人的法定继承人的身份及关系证明办理情况等。

通过多方协调和沟通，保险公司最终保证了106.5万元的理赔款顺利赔付。

【案件特点】这是一个异地理赔案例，法律条款有很大差异，保险公司实现跨地理赔，为行业积累了宝贵经验。

【专家点评】随着两岸往来日益密切，两岸民众交流也越来越多，意外事故也随之增多，本案中保险公司通过积极主动地为台湾客户提供理赔服务和法律支持，保证了客户权益。

10

上海交警执法时遇交通意外身故理赔案

【涉及险种】两全保险

【风险类型】交通意外身故、职业风险

【赔付金额】35万元

【案件摘要】2015年3月11日17时26分，上海市公安局闵行分局交警支队交警茆某某在吴中路和虹许路交叉路口处理一起机动车交通违法行为时遭遇交通意外，经医院抢救无效，不幸因公殉职。获悉事件后，交银康联人寿主动核查投保信息，确认茆某某为公司客户，立刻启动理赔绿色通道，积极联系客户家属，于3月13日将35万元理赔款送到了客户家属手中。

【案件特点】交警在指挥交通时发生交通意外事故，因公殉职。

【专家点评】交警是公共交通安全的守护者，交警在执行公务时，面临多种意外风险，属高危行业。保险公司勇于承保、周到服务，赢得了政府、公安部门的认可，也体现了保险公司高度关注公安干警群体，积极履行社会责任的担当意识。

增强社会公众保险意识，督促保险行业进一步提高理赔服务水平和服务质量