利尔德印染有限公司“3.11”气体中毒事故调查报告

事故是警钟也是一面镜子

2015年3月11日上午9时许，位于顺德区杏坛镇科技4路12号的利尔德印染有限公司，发生一起61名员工吸入有毒气体导致身体不适的中毒事故（4人出现明显中毒症状，其中2人稍重，2人轻症,以下简称“3·11”气体中毒事故）。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的要求，市政府成立由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市质监局、市环保局、市交通运输局、市总工会以及顺德区人民政府等单位人员组成的市政府“3·11”气体中毒事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请专家协助调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 事故基本概况

   （一）事故责任单位情况

佛山市顺德区利尔德印染有限公司（以下简称“利尔德公司”）成立于2004年，位于顺德区杏坛镇科技工业园四路，由香港与境内合资成立，是一家以经营纺织品加工为主的生产加工型企业，经营范围包括染色加工、针织染色定型、针织面料染色加工定型，剪毛、磨毛等。公司占地面积约30000平方米，现有员工200多人，拥有大量染色机、定型机、抓毛机等纺织加工设备，设有染色、定型、抓毛车间等生产部门，生产加工实行两班制，年产针织染色布6000多吨。利尔德公司于2013年7月份正式启动安全生产标准化创建工作，并于2014年1月获得了三级安全生产标准化企业称号。

    （二）事故责任人情况

     1、曾安萍，男，生于1982年11月23日，江西省萍乡市上栗县赤山镇泉陂村泉陂上39号，身份证号：360311198211234055。道路危险货物运输驾驶员从业资格证书：3603221010012000020（该证已过期）。贛D-92590危险品运输车辆驾驶员，涉事车辆车牌号为：贛D-92590。其经营范围为危险货物运输，经营许可证号：360800200004，行驶证登记所有人为吉安市赣鑫道路运输发展有限公司。

     2、卢芸，女，身份证号：450122198409202024，利尔德公司车间开单文员。

二、事故发生经过和应急救援情况

   （一）事故概况及伤者救治情况

2015年3月11日，利尔德公司厂区内一辆装有冰醋酸的槽罐车在卸载过程中，把应该卸载冰醋酸的管道接驳到次氯酸钠的储罐内，致使冰醋酸与次氯酸钠发生化学反应，产生有害气体氯气的散发。

事故发生后，先后累计有61人称感到不适要前往医院就诊，其中事故单位利尔德公司就诊员工20人（含司机及押运人员，相邻的利来丰公司就诊员工41人）。经过诊断，4人明显中毒症状，其中2人稍重，2人轻症，无昏迷和死亡病例，最后一名患者观察治疗后于3月21日出院。

（二）现场事故应急救援情况及评估

1.应急救援情况。3月11日上午9时，事故发生后，顺德区安监、公安、消防等相关部门火速赶赴事故现场，到达事故现场后，安监、公安、消防等部门在事故后方做好现场安全防护措施，迅速划设警戒区，设置警戒带，保护事故现场，维护现场秩序，并积极展开抢救措施，迅速对事故现场进行了勘验、检查，收集证据，控制好肇事车辆司机，向企业有关负责人了解事故发生前后情况。随后，顺德区安监、公安、消防等各级领导，相继赶赴现场指挥救援和事故现场的勘查及调查工作，现场得到及时妥当的处置。经核实人员伤亡情况后，现场指挥协调工作组将有关情况迅速逐级上报到区公安局、市公安局、省公安厅、顺德区政府、佛山市政府以及省、市、区安监部门。事故发生后，杏坛镇安委会各成员单位全程通力配合开展调查及救援工作。

2.应急救援评估。事故发生单位以及顺德区、杏坛镇政府和有关部门事故信息报送准确及时、处理程序得当，应急反应较为迅速及时，应急资源调度配置迅速合理，现场救援方案得当，科学研判事故情况及可能造成的损失，现场管理基本满足要求，新闻舆情应对快速有效，善后工作合理及时。但是，事故应急救援也暴露出镇街部门生产安全事故应对意识不强，应急响应机制不够完善，及时处置应对能力不足。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）受伤人员情况

事故公司员工代传清、梁润彩症状相对较重，为确保更好康复，安排梁润彩转送顺德区第一人民医院接受治疗，并于3月21日出院；代传清于3月13日在杏坛医院出院后，次日由企业安排其到区人民医院留院复检治疗并于3月20日出院。其余人员病情均较轻，分别于3月12日、13日陆续出院。

（二）事故直接经济损失

     经统计，此次事故中入院就诊人员61人，直接经济损失约为16.9万元。

四、事故发生原因

（一）直接原因

1、曾安萍驾驶车牌号为贛D-92590 危化品运输车辆与随行人员送货到达利尔德公司厂区内。在卸载过程中，曾安萍违反操作规程把冰醋酸管道错误地接驳到次氯酸钠储罐内，致使冰醋酸与次氯酸钠发生化学反应，产生有害气体氯气的散发,导致多人中毒,是此次事故发生的主要原因。

2、利尔德公司车间开单文员卢芸违反安全生产管理规定，在运输冰醋酸的车辆卸货时，而公司收货员没到位的情况下擅自离开工作岗位，其过错行为是导致此次事故发生的次要原因。

（二）间接原因

1．利尔德公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度形同虚设。

（1）利尔德公司极其忽视安全生产管理工作，安全生产主体责任不落实。公司未认真落实安全生产法律法规及相关规定要求，虽成立了安全生产管理机构，但形同虚设，公司安全生产教育培训不到位，隐患排查不落实，应急救援演练走过场，安全生产规章制度不落实、管理混乱，未设立危险化学品专用仓库，违规储存危险化学品，从而导致此次事故的发生。

（2）利尔德公司管理人员安全生产意识淡薄。法定代表人及安全生产负责人均没有参加过安全生产教育培训。没有认真组织制定和完善公司的安全生产规章制度和操作规程，没有落实企业的安全生产责任制，在组织检查安全生产上走过场，既没有认真落实本单位的安全生产规章制度和操作规程，也没有督促企业员工认真遵守，仓库管理人员岗位安全生产职责落实不到位，安全生产工作严重失职。

    2．消防、安全生产监督管理等执法部门监管不严，监督检查不到位，执法检查走过场。

（1）杏坛镇消防安全委员会负责依法对本行政区域内的有关单位和场所实施日常消防监督检查。经查阅资料和询问相关负责人，该部门先后多次对利尔德公司进行检查，但检查工作不细致，对事故企业的一些隐患问题未能进行妥善处理，对事故企业开展消防隐患排查治理工作整改不彻底，虽对事发企业消防安全提出整改意见并且下达了责令限期改正指令文书，但是没有按照要求进行复查，未对企业消防工作形成闭环管理，导致企业的消防安全隐患长期存在。

（2）顺德区市场监督管理局杏坛分局负责杏坛镇安全生产工作，经查阅资料和询问相关负责人，虽然该局安全生产监督管理工作制度健全，但该局在对事故企业检查工作不到位。分局执法人员对事故企业进行安全生产检查中，对于企业明显的违规储存危险化学品等违法违规行为，分局执法人员在检查过程中均没有发现问题，导致该企业违法违规行为长期存在。在顺德区勒流镇“12·31”重大生产安全事故发生后，没有开展专门针对危险化学品使用的大检查。并且在落实安全生产巡查、安全生产教育培训等工作中存在死角和漏洞，事故企业的负责人和安全生产负责人都没有参加过安全生产教育培训。

3、安全评价机构及安全生产标准化中介帮扶机构在利尔德公司创建安全生产标准化三级企业过程中未尽职尽责。

（1）广东华鉴安全评价有限公司，在对企业安全生产标准化评价过程中，出具的安全评价报告与实际严重不符，在对企业安全生产标准化评价过程中，未根据企业性质（纺织）采用《纺织企业安全生产标准化评定标准》进行评审，而使用《冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分细则》进行评审，出具的评审报告与企业实际严重不符，提供虚假评审材料。致使企业涉险过关获得安全生产标准化三级企业称号，利尔德公司的安全生产管理水平未获得任何实质性提高。

（2）广东顺德安评技术咨询有限公司在对利尔德公司进行标准化三级企业创建帮扶过程中，提供的体系文件多处错漏、张冠李戴，如公司应急预案中，公司简介错写为其他公司，应急联系电话为深圳龙岗区联系电话，事发企业无重大危险源但重大危险源辨识为油漆等。未尽到帮扶义务，对该公司的安全生产标准化三级企业创建工作无实质性的帮助。

4、顺德区质量技术监督标准与编码所，负责顺德区安全生产标准化达标企业创建工作的评审组织工作，对事故企业的评审工作没有认真组织审核，事故企业递交的自评材料是纺织行业评审申请但现场评价机构专家评审材料是轻工行业的评审报告，两个评审报告相差很大，但组织评审单位没有发现问题，把关不严，评审组织工作不力。

    五、事故性质认定

    调查认定，此次事故是工人在作业过程中违反操作规程，企业安全生产责任不落实、生产管理不到位而造成的有较大影响的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和处理建议

1、建议给与行政处罚的单位和个人

（1）建议就佛山市顺德区利尔德印染有限公司未履行安全生产法律法规、造成中毒事故等违法违规行为，由佛山市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

（2）建议就佛山市顺德区利尔德印染有限公司总经理金绍泉（公司安全生产负责人），未依法履行安全生产法律法规规定的安全生产管理职责导致事故发生的违法行为，由佛山市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

（3）建议就曾安萍违反安全生产操作规程导致事故发生的违法行为，由佛山市安全生产监督管理局依法给予行政处罚；建议就其道路危险货物运输驾驶员从业资格证过期的违法行为，由佛山市交通运输局依法给予行政处罚。

（4）建议就卢芸违反操作规程，擅自离开工作岗位，违反安全生产法律法规的行为，由佛山市安全生产监督管理局依法给予行政处罚。

2、建议追究纪律责任的人员

（1）翁祖炎，中共党员，时任顺德区杏坛镇副镇长兼顺德区市场监督管理局杏坛分局局长，主持该局全面工作。工作不够细致到位，所在部门没有认真吸取顺德区勒流镇“12·31”重大生产安全事故的教训，对危险化学品使用企业的监管不到位，对事故的发生负有一定的监管责任，建议给予行政警告处分。

（2）张欣，中共党员，时任顺德区市场监督管理局杏坛分局常务副局长，分管安全生产工作（现任顺德区杏坛镇总工会常务副主席）。未认真履行岗位职责，所在部门安全生产教育培训不到位，安全生产监管有死角，在顺德区勒流镇“12·31”重大生产安全事故发生后，没有认真落实上级文件的要求，没有针对性地开展危险化学品使用企业的治理工作，对企业监管不到位，对事故的发生负有一定的监管责任，建议给予行政警告处分。

（3）林耀忠，中共党员，顺德区市场监督管理局杏坛分局安全生产监管科科长（聘员），负责安全生产监管科全面工作。未认真落实安全生产监督检查工作任务。对事故的发生负有监管责任，建议由顺德区依照有关规定处理。

（4）卜裕，中共党员，顺德区杏坛镇消防安全委员会办公室副主任（聘员），负责灭火救援带班、杏坛工业区1-4路消防监督检查。虽对事发企业消防安全提出整改意见并且下达了责令限期改正指令文书，但对事故企业的一些隐患问题未能进行妥善处理，并且没有按照要求进行复查，未对企业消防工作形成闭环管理，对企业消防隐患长期存在没有整改的情况，未能依法依规处理，建议由顺德区依照有关规定处理。

（5）苏俊艺，群众，顺德区质量技术监督标准与编码所认证培训部副主任（非在编人员），负责安全生产标准化的评审组织工作。在组织事故企业的评审工作时，没有认真核对企业自评和专家评审的报告，把关不严，评审组织工作不力，建议由顺德区依照有关规定处理。         

3、建议其他处理

（1）建议就广东华鉴安全评价有限公司在对企业安全评价的过程中出具的安全评价报告与实际严重不符，对其涉嫌弄虚作假的行为，由安监部门在报请省安全生产监督管理局撤销其相应资格的同时，将事故前期调查结果移交公安机关依法处理。

（2）建议就广东顺德安评技术咨询有限公司在帮扶利尔德公司进行安全生产标准化的过程中对帮扶企业所提供安全生产资料张冠李戴、名不副实，涉嫌弄虚作假的行为，由安监部门报请省安全生产监督管理局撤销其相应资格的同时，将事故前期调查结果移交公安机关依法处理。

（3）建议严格复产验收工作。事故暴露出的安全生产违法违规行为和事故隐患未完全整改完毕的，一律不得复工复产。顺德区政府及其安全监管部门要及时督促事故企业自查整改，按照有关文件规定的程序和要求，组织验收审批，待事故企业安全生产违法违规行为和事故隐患全部整改完毕后，方可复工复产。

    七、事故防范措施和建议

    （一）深刻汲取事故教训，持续深入开展安全生产工作。要认真吸取事故的深刻教训，充分认识做好安全生产工作的重要性和当前安全生产的严峻形势，进一步采取坚决、有力、有效措施，全面提升政府及有关部门的安全监管能力和水平，全面开展危险化学品从业单位安全生产检查，推进安全生产监管工作制度化、常态化。

    （二）切实落实企业安全生产主体责任，强化企业内部安全管理。各区安监部门要迅速组织对辖区内危险化学品生产、经营、储存、使用企业开展安全生产检查，尤其是与利尔德公司同类型的危险化学品使用企业，采取切实有效措施，加大监管力度，坚决遏制危险化学品事故的发生。要进一步加强安全生产领导，加大对基层安监机构队伍建设和装备建设的投入力度，采取明察暗访、突击检查、联合检查等形式，提高日常执法监管的针对性和有效性，同时加大行政执法力度，依法严格督促生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和方针政策。

对危险化学品从业单位要充分提高其对安全生产工作重要性的认识，主动健全安全生产管理机构，积极落实企业安全生产责任制和各项安全管理制度、规程，加大安全生产投入，认真落实对重大危险源和关键岗位、关键设备的监控，深化隐患排查治理，突出抓好危险化学品运输、装卸环节的安全管理，自觉坚决杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律行为，全面提高企业自身安全生产管理水平。

    （三）进一步强化源头管理，切实落实政府及有关部门的安全监管责任。要把安全生产教育培训工作作为一项重要的工作来抓，扎实做好新《安全生产法》等法律法规的宣贯工作，全面提高企业负责人、安全管理人员和全体职工的安全意识，切实加强对新进厂工人、转岗工人、关键岗位和危险岗位人员的安全知识、自救能力的培训，防止产生冒险作业、侥幸作业、习惯性作业的思想，遵章守法，珍惜生命，重视安全。企业要定期组织员工开展应急救援方面的培训和演练，提高广大职工事故判断力和事故逃生处置技能。

（四）强化应急管理，提高危险化学品事故的应对处置能力。要加强安全生产应急体系建设，进一步提高危险化学品事故应急救援的科学决策、指挥协调能力。要加强危险化学品专业应急能力建设和专家队伍建设，提高应对危险化学品事故的应急救援处置和辅助决策水平。要督促指导相关企业健全完善事故应急预案，有针对性地开展应急演练，提高从业人员自救能力。要强化救援现场管理，及时排查和控制风险源点，必要时要对事故现场和周边区域实行隔离保护、专人值守和交通管制，严防次生事故的发生，及时疏散周边居民群众，确保救援工作高效有序。

（五）进一步加强规范安全生产中介机构服务管理。通过强化评估检查、健全退出机制、严打违法行为等措施，进一步加强安全生产中介机构监督管理，切实规范中介机构标准化帮扶、评审行为，提高安全生产中介机构服务水平，促进企业安全生产工作持续改进。

各级政府及相关职能部门要严格落实安全生产行政首长负责制和“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，形成全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管的良好局面。

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