一起拉美裔从业人员仓筒掩埋事故

一起拉美裔从业人员仓筒掩埋事故

(编译自美国职业安全健康国立研究所网站，2013年9月)

一、事故简介

2004年5月17日,一位36岁的拉美裔劳工(受害者)进入一个木屑粉尘存储仓筒，在清扫刮扫式输送螺旋推进装置时，被倒下的木屑粉尘吞噬，最终死亡。受害者在进入筒仓的数分钟之后，一位在附近工作的拉美裔工友听到一声响声，他立刻去叫唤受害者。但是，他没有听到回音，他和几位工友开始寻找受害者。在倒塌的木屑粉尘内挖掘了近20分钟之后，他们找到了他。工友们向数个地方跑去，报告事故的情况，寻求帮助。他们通知了公司的高级主管，然后拨打了911电话。应急医疗服务小组在事故发生之后的30-35分钟内来到了事故现场，试图进行人工心肺复苏。他们用救护车把受害者送到了当地的一家医院，在急救室内，医生宣布其已死亡。

2004年8月12日，北卡罗莱那州职业安全健康局办公室通知美国职业安全健康国立研究所事故安全研究部门。2004年8月19日，安全研究部门的职业健康小组对该起事故开展调查。北卡罗莱那州职业安全健康局进行事故调查的守法办公室官员对事故发生之日的情况进行了回顾，并安排他们来到事故现场。受害者所在公司的一位高级管理人员兼环境健康安全经理陪同安全研究部门的调查员进入事故现场、开展调查和拍照。另外，调查人员对警方报告进行了评估，并从医院检查办公室获得了死者的死因报告。

二、调查报告

该起事故发生在一个年产3500万块木板的伐木场，木材加工时会产生一种副产品—木屑，存储木屑的是三个仓筒。有2个仓筒是平底型的，其中一个导致了该起事故。所有的仓筒都是在一次拍卖会上购买的，发生事故前，有大约1年的时间处于安全运作状态。第三个仓筒是一个款式更旧的漏斗型仓筒，是由另一家制造商生产的。

   

仓筒通过风扇系统接受来自伐木场的木屑粉尘。木屑粉尘作为锅炉燃料，存放在仓筒内。由于当地的供电系统无法满足伐木场的能源需求，人们通过螺旋输送推进系统，把仓筒内的木屑粉尘转移到锅炉内加以燃烧。粉尘燃烧后，在锅炉内产生热水，生成热蒸汽，并转化成电能，供伐木场使用。

公司派出了公司的一位高级管理人员兼环境安全健康经理陪伴安全研究部门开展调查，根据他的描述，在平底仓筒内安装刮扫式输送螺旋推进装置之后，这一装置经常会发生堵塞；因此，在启动该装置之后，每隔2周，需要清扫一次。受害者被木屑粉尘吞噬的时候，就在直径为30英尺（约9米）、高为60英尺（约1.8米）的平底仓筒内。在仓筒地板上安装了一个三臂式、旋转清扫螺旋装置，通过仓筒地板中间的开口，掩埋存储在仓筒内的木屑。木屑通过机械室仓筒地板下方、另一个被称为“转换卸载器”的螺旋钻头掉进机械室下方的仓筒内。然后，通过转换卸载器内的各种管道，把木屑转移到锅炉内。在机械室内，安装了供电装置、螺旋钻头，作为操纵其他设备的场地。

公司制作的、手工卸载刮扫式输送螺旋推进装置的书面流程如下：

仓储清扫流程：

1、搬除3块12X24英寸（30厘米X60厘米）的仓门；

2、在大门进口处铲除卡板；

3、使用竿子和耙子，铲除木屑；

4、在人进入仓筒上层之前，重复第3步，直到木屑位于仓筒内第一个环的位置；

5、把闭锁装置断开，从里向外完成仓筒的清扫工作。

6、进行设备维修和测试。

上述书面流程显示，从业人员在把木屑铲除到预先设定的高度（仓筒内第一环的位置）之前，应该呆在螺旋机械室。但是，说明书并不是用该劳工看得懂的西班牙语写的。

事故发生当日，在清扫位于仓储地板上的刮扫式输送螺旋推进装置前，必须把仓筒内木屑清扫干净。一位拉美裔劳工从开口处直接进入地板下方机械室的仓筒内，由于仓筒壁木屑高度较高，他发现仓筒并不安全，就迅速离开了仓筒。根据另一位拉美裔从业人员的说法，过了很短的时间，为了铲除刮扫装置内的木屑，受害者一个人进入了仓筒。工友报告说，之前，两位工友分别用西班牙语和英语警告受害者仓筒并不安全。但是，受害者依然选择开始工作，他进入仓筒时，堆积高度已经有30英尺高（9米）的木屑突然倒塌，把他吞没了。几分钟过后，工友们发现找不到该劳工了，开始呼喊他。由于没有回音，一位工友爬到仓筒上面，从上往下看，结果也没有看见受害者。这时，其他工友进入了仓筒，用手进行挖掘、使用竿子进行探测，搜寻在倒塌废墟内的受害者。

20分钟过后，工友们发现了已经没有知觉的受害者，他们想办法把木屑从受害者的口中取出。其他工友奔向不同的地点，报告发生了这起事故，寻求帮助。他们通知了公司的一位高级管理人员，并在发现受害者之后拨打了911电话。大约发生事故之后的30到35分钟内，应急医疗服务小组的人员赶到现场，开始进行人工心肺复苏急救。他们用救护车把受害者送到当地的一家医院，在抢救室内，医生宣告他已经死亡。

发生这起事故之后，管理人员关闭了平底仓筒。而漏斗型的仓筒没有出现过堵塞的情况，一直处于运作状态。

三、事故原因

根据医疗检查人员的报告，受害者的死亡原因是窒息死亡。

四、建议和讨论

建议1：雇主应当确保每天对设备进行检查，在完成必要的维修之前，必须停止存在缺陷的设备的运作。

建议2：雇主和制造商应当考虑在仓筒内重新安装机械刮平器、扫耙装备或其他类似装置，把从业人员不得不进入仓筒的风险降到最低。

建议3：雇主应当制定针对所有从业人员的详细书面安全计划书，并加以落实和实施，其中包括在诸如仓筒等密闭空间内允许人员进入的必要条件。

建议4：雇主应当对从业人员进行培训，告诉他们如何对指派给他们的工作或需要他们开展的工作进行危害确认和采取哪些安全实践措施。这些措施包括在密闭空间内施工必须获得许可要求，使用从业人员听得懂的语言，并且考虑从业人员的文化水平，使他们尽可能地理解和掌握这些问题。

建议5：雇主应当在诸如仓筒等有许可要求的密闭空间入口处张贴警示信号，警告存在的即时危险和进入的安全要求，这些内容必须用从业人员能够理解的语言加以描述。

把别人的事故当成自己的