用事故致因理论和预防原理分析一典型事故

我公司发生的一起物体打击致使1人受伤的人身事故，这是典型事故的案例。

　　一、事故简要经过：

　　2002年7月16日，公司一台机组调停，各部门都抓紧机会对设备进行消缺和维护工作。某部门仪表班班长带领两人在办理工作票手续后进入现场开始作业。(系统和设备上的安全措施均按工作票内容均已完成)作业的主要内容是消除因#12炉甲送风机风量测量系统堵塞，而引起风量自动控制系统工况不稳定的缺陷。这是一个频繁发生的缺陷，他们已经有了几年处理此缺陷的经验。处理的方法很简单，用装有165公斤/厘米平方压力的二氧化碳气瓶的气体，对堵塞的管路系统进行吹扫。在吹扫过程中，管路系统中有一风量平衡桶突然爆裂，(桶的直径250毫米，桶体是用壁厚3毫米的铁板制作的)桶体一边的封端连同钢管(直径20毫米无缝钢管)飞出，从班长头旁边擦过后打在正准备结束作业的一青年员工腿骨上，造成严重腿骨骨折。事故虽属侥幸，但性质较严重的人身伤害事故。

　　二、用事故致因理论来分析事故和预防事故

　　1、用海因里希理论来分析事故和预防事故

　　(1)事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放过的原则，组织了事故分析。事故分析中，安监人员和技术管理人员认真地收集了相关资料，并在详细地分析中，找到事故起因。

　　1)人的不安全行为：事故当事人的违章行为是这起事故的主要原因。把高压气体直接对非承压部件进行吹扫，是违反了《电业安全工作规程》相关的条款，是严重的违章行为。

　　2)管理失误：虽然仪表班在整体的安全管理方面还是比较规范，由于专业的限制，仪表班员工缺乏高压容器方面的安全技术知识，甚至不了解二氧化碳钢瓶内的公称压力，缺乏危险感的认识。而且以前连续几年都用本工艺方法进行作业，大家都没有异议。反映出部门管理人员的现场管理和人员培训方面存在工作失误，是事故的另一主要原因。

　　3)设备不安全状态：相关的管道和测量平衡桶经常发生堵塞，运行中必须要消除堵塞，但受条件限制处理困难，是事故的间接原因。

　　4)环境因素：因过去进行吹扫时，一是堵塞没有本次严重;二是吹扫方法的方向是从小截面处向大截面处吹。所以吹扫中未发生明显的不安全的情况，错误地确认为不存在安全问题。形成了有关管理人员和班组员工进行无意识的违章的氛围。

　　上述原因说明，这起典型人身伤害事故是人的不安全行为、物的不安全状态和管理失误一系列因果连锁所产生的结果。

　　(2)事故预防：根据海因里希因果事故连锁理论采取了几个方面的防范措施：
　　1)加强管理(控制)。一是根据颁布了《高压气瓶管理条例》，对使用高压气体从技术上和管理上作了强制性的规定，其中包括在特殊情况下需要用高压气体进行吹扫，必须由技术人员制定安全技术措施，经职能部门审核报总工批准方可实施的内容。二是对事故致因，对所有的工艺作业书和一些习惯的工艺流程进行危险因素查找，发现有违反安全技术规章制度的，立即进行整改。
　　2)消除人的不安全行为。用安全技术培训的方法，提高员工的安全技术水平，增加对危险因素的识别能力，消除无意识违章的基础。具体做法是编制了《现场安全技术手册》组织学习、考核;下发《安全简报》，把事故情况进行通报，让所有员工都能了解事故原因和防范措施。用加强安全管理考核制度的落实，来制止现场违章作业现象，其中包括违章计分考核，发生违章不仅对当事人员和有关负有连带安全责任的管理人员进行扣月度奖的考核，违章计分超过3分的人员将要面临离岗和待岗的处罚。事故当事人以及部门管理人员受到了严厉的处罚。
　　3)消除物的不安全状态。对有关管道更换为不锈钢管道，大大减少了堵塞现象。通过技术改造，拆除了风量平衡桶装置，消除了事故隐患。
　　从上述采取的事故防范措施，对照海因里希表示事故连锁关系的多米骨牌图，至少有三颗骨牌被移去，因此针对本次事故的防范措施是切实可行，能够中断事故连锁而避免事故的发生。实际情况也证明，效果显著有效的。

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