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标题: 事故案例分享集锦 [打印本页]

作者: 红心 时间: 2015-7-2 14:39
标题: 事故案例分享集锦
　　作为一名安全从业人员，不论是工作现场还是打开网络或电视，都能看到铺天盖地的大小事故，小编痛心啊～～安全工作是伟大的，但做好工作还要自身硬，小编理解安全工作需要丰富的“经验”，现开辟一专贴，纯粹为了工作交流和分享经验，请大家不要吝惜自己的好经验，供广大网友学习、探讨。

　　要求：可以是自己工作中遇到的事故（不论大小），也可以是自己收藏的经典事故案例，要求说清事故经过，原因分析（可以简单说），事故教训，处理情况等，有现场照片最好，注明行业。请排好队哦～～

作者: 红心 时间: 2015-7-2 14:43
自己顶~~~~~

脚被拌不慎摔倒伤亡事故【工程施工事故案例】

［事故经过］
1997年6月16日16时40分，钢木一队钢筋二班在2时机（9）ｍＡ！绑扎钢筋，王某某被安排在下平台上传递钢筋，其余人员在绑高程891.20ｍ的墙体钢筋。在16时41分左右，王某某在高程891.40ｍ递完钢筋后，准备上暗梁继续递钢筋，在往上走的过程中脚被拌不慎摔倒，被暗梁左侧一根φ16ｍｍ钢筋从左眼穿入颅内深达10ｃｍ。现场人员立即组织抢救，在送往医院途中死亡。

［事故原因］
1、直接原因：王某某在施工现场行走过程中，没有注意到暗梁上的插筋，不慎摔倒。
2、间接原因：王某某本人思想麻痹，认为该地方比较安全。虽然班前会强调注意安全，但未能引起他的重视。
3、主要原因：行走过程中，没有注意到暗梁上的插筋，不慎摔倒。

［预防措施］
1、加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自我保护能力，使“安全第一”的思想深入人心，并落实到施工生产上，防止类似事故再次发生前。
2、加强施工现场安全监督员的巡视力度。

作者: ok318 时间: 2015-7-2 15:14
1997年6月16日16时40分,管理员啊！是不是需要考古学家来验证了

作者: 菖檩安崔 时间: 2015-7-3 12:41
没看完~~~~~~ 先顶，好同志

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作者: 红心 时间: 2015-7-3 15:33
　　冶炼企业事故案例
　　一、事故基本情况
　　2011年9月，南钢股份炼铁厂根据公司淘汰落后产能及转型发展的要求，决定淘汰5#高炉，并制订了《5#高炉停炉降料线及放残铁方案》(以下简称《方案》)，明确停炉及放残铁的相关工作主要由炼铁厂高炉二车间和协力单位江苏龙海建工集团有限公司(以下简称龙海集团)共同完成。
　　10月5日7时30分，高炉二车间对5#高炉实施预休风操作。10时20分，龙海集团相关工作人员切割下残铁口位置的炉皮。11时20分，高炉二车间安排的4名工作人员完成了用吹氧管烧割并取下冷却壁的工作。11时25分左右，5#高炉炉前大班长陈云用水冷却取下的冷却壁以及扑灭碳素填充料上明火。同时，当班工长张金山从主控楼值班室找到在残铁平台的陈云，让他对其负责的项目完成情况进行签字确认，陈云在《确认表》上签字确认(该项目实际尚未完成)。11时30分左右，高炉二车间主任陈一清在主控楼值班室内看到《确认表》上除第8项“割炉皮焊残铁沟(满焊)”没有签字确认外，其他各项均已签字确认的情况下，便向同在主控楼值班室的5#高炉当班炉长李勇下达了“复风”指令，李勇随即向张金山下达“复风”指令，张金山立即到炉前风口平台进行了复风操作。11时37分左右，在残铁口位置大量高温铁水突然涌出，造成12人死亡、1人受伤，直接经济损失1208万元。
　　二、事故原因
　　(一)直接原因
　　残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出，是造成此次事故发生的直接原因。
　　造成碳砖瞬时塌落的主要因素有以下4个方面：
　　1、5#高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。
　　2、作业现场责任人陈云，在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。
　　3、在进行复风降料线作业过程中，当热风压力加大到27 KPa左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。
　　4、据事故后现场实测，残铁口实际开口尺寸为： 800㎜(宽)×1000㎜(高)，与5#高炉使用的碳砖规格(400㎜×400㎜×400㎜)相比，残铁口开口偏大，在已取下冷却壁的情况下，至少会使一块碳砖完全失去支撑保护，增加了碳砖在一定条件下塌落的可能性。
　　(二)间接原因：
　　1、炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确;高炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁;高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。
　　2、指挥人员违规指挥。停炉总指挥陈一清没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。
　　3、操作人员违章作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。
　　4、安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实;现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违章作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。
　　三、对事故责任单位和责任人的处理
　　(一)陈云，炼铁厂5#高炉炉前大班长，对该起事故发生负有直接责任，应追究刑事责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究。
　　(二)陈一清，炼铁厂高炉二车间主任、炼铁厂5#高炉停炉总指挥、放残铁工作组组长，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。
　　(三)诸刚，炼铁厂副厂长、炼铁厂5#高炉停炉领导小组常务副组长，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。
　　(四)张金山，炼铁厂5#高炉值班工长，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。
　　(五)兰海波，炼铁厂厂长、炼铁厂5#高炉停炉领导小组组长，给予其撤销炼铁厂厂长职务、党内严重警告处分，同时处上一年年收入60%的罚款。
　　(六)杨道彬，炼铁厂技术科副科长，给予其撤销炼铁厂技术科副科长职务、党内严重警告处分。
　　(七)孙林居，炼铁厂高炉二车间副主任、支部书记、炼铁厂5#高炉停炉领导小组成员，给予其撤销炼铁厂高炉二车间副主任、高炉二车间党支部书记处分。
　　(八)邓光明，炼铁厂生产安全科调度室主任、炼铁厂5#高炉放残铁工作组常务副组长，给予其撤销炼铁厂生产安全科调度室主任职务、党内严重警告处分。
　　(九)李勇，炼铁厂5#高炉炉长，给予其撤销炼铁厂5#高炉炉长职务、党内严重警告处分。
　　(十)冯锦法，炼铁厂生产安全科安全员，给予其党内严重警告处分。
　　(十一)杨信华，南钢股份生产安全部副部长(分管生产工作)，给予其党内严重警告处分。
　　(十二)陶魄，南钢股份董事(南京钢联常务副总经理)，给予其撤销南京钢联常务副总经理职务、党内严重警告处分;不再出任南钢股份董事。
　　(十三)吕鹏，南钢股份副董事长(南京钢联总经理)，给予其党内严重警告处分，同时处上一年年收入60%的罚款。
　　(十四)杨思明，南钢股份董事长(南京钢联董事长)，给予其党内严重警告处分。
　　(十五)郭玉宁，南京市经济和信息化委员会经济运行处处长，给予其行政警告处分。
　　(十六)冯亚平，南京市安全生产监督管理局安监一处副调研员，给予其行政警告处分。
　　(十七)对南钢股份给予100万元的经济处罚。
　　(十八)南京市人民政府向省人民政府作出书面检查。
　　四、事故防范措施
　　(一)切实落实安全生产主体责任。南钢股份要认真吸取本起事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，正确处理好生产与安全的关系，特别要加强对停炉、放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作。要进一步强化安全生产工作的组织领导，健全安全生产管理网络，完善安全生产管理机构，南钢股份和300人以上的下属单位，必须设立独立的安全管理机构，配备满足安全管理工作所需的专职安全管理人员，全面保障安全投入。要进一步加强本企业各个生产作业环节中安全生产工作的研究、分析，制定切实可行的安全防范措施，及时解决安全生产的各类问题，确保生产安全。
　　(二)强化安全生产基础工作。南钢股份要积极开展安全生产标准化达标工作，按照安全生产标准化工作要求，全面梳理企业安全生产责任制、安全生产管理制度、作业标准、操作规程等各类管理制度，并以正式文件公布施行。进一步明确企业各类人员的安全生产职责，建立安全生产工作监督考核机制，确保各项安全生产制度、措施落实到位，切实做到安全生产全员参与，全过程控制，持续改进。要树立全员风险管理意识，深入研究、分析生产过程和停炉、放残铁、开炉、封炉等非正常生产活动中存在的各类风险，制订切实有效的风险防范措施并认真加以落实，坚决防范和遏制各类事故的发生。
　　(三)严格生产组织管理。南钢股份要针对本起事故暴露出的问题，举一反三，全面分析各类作业过程中的安全风险，完善各类作业程序和各工序完成情况的确认制度，落实安全防范措施，明确各类责任人员的安全职责，加强现场作业的组织管理和安全监督，认真做好作业现场的安全、技术交底，提高作业人员应对突发事件的应急处置能力。要进一步加强安全生产教育和培训工作，强化安全隐患排查治理力度，提高全员的风险防范意识，坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为。
　　(四)切实加强冶金企业的安全监督管理。南京市负有安全生产管理职责的部门要切实履行安全监管职责，认真分析、研究本地区冶金企业的安全生产状况，切实加强对停炉、放残铁、开炉等非正常生产活动的安全生产工作指导，督促企业把安全生产主体责任落到实处。对本起事故中反映出来的问题，省安监局要组织有关专家进行认真研究，提出规范性的指导意见;全省各级安全生产监管监察部门和冶金企业，都要认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故再次发生。

作者: 红心 时间: 2015-7-20 13:45
　　危化品事故
　　一、事故经过
　　2013年6月11日7时26分，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成11人死亡，9人受伤入院救治，其中1名伤员伤势严重，经抢救无效于6月20日死亡，直接经济损失1833万元。
　　二、事故原因和性质
　　(一)直接原因。
　　包菊根进入可燃气体浓度达到爆炸极限范围的厨房后处置不当，触动电器开关产生引爆源引起爆炸。
　　事故的主要原因：包菊根未遵守《职工食堂管理制度》有关安全用气的规定，致使大锅灶灶头意外熄火后长时间泄漏;值班运行工范永进违反《运行工岗位责任制》规定，6月10日下班时，未按规定关闭通向生活辅助区锅炉房和厨房供气管道的阀门，导致厨房液化石油气连续泄漏。
　　造成重大人员伤亡的重要原因：事发时正处于职工集中上班时间，职工进入综合办公楼更衣和办公。而综合办公楼建筑形式为砖混结构，爆炸产生的冲击波破坏了房屋的承重结构，导致综合办公楼坍塌。
　　(二)间接原因。
　　1.燃气安全使用培训教育不到位。食堂负责人忽视燃气安全使用规定，疏忽大意，夜间长时间无人值守蒸煮食物。
　　2.安全管理制度不落实。储罐场对食堂有值班巡查制度，但未得到认真落实。储罐场运行工违反操作规程，未按规定关闭管道阀门，无人及时监督检查和制止。
　　3.储罐场安全管理存在盲区。储罐场负责人及安全管理人员未认真履行安全管理职责，忽视对食堂安全管理工作，未定期检查食堂安全管理工作情况，及时发现安全隐患和事故苗头。
　　4.有关行政主管单位和燃气行业管理部门安全监管不到位。
　　(三)事故性质。
　　经调查认定，苏州燃气集团有限责任公司液化气经销分公司横山储罐场生活区综合办公楼“6?11”重大液化石油气爆炸事故是一起安全生产责任事故。
　　三、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
　　(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员。
　　1.包菊根，食堂负责人。对事故的发生负有直接责任。
　　2.范永进，当班运行工。对事故的发生负有直接责任。
　　(二)建议给予党纪、政纪处分的人员。
　　1.于小明，中共党员，横山储罐场场长。给予党内严重警告、撤职处分。
　　2.马苏微，液化气经销分公司专职安全经理。给予撤职处分。
　　3.丁玉富，中共党员，液化气经销分公司副总经理。给予党内严重警告、撤职处分。
　　4.陈静，中共党员，液化气经销分公司常务副总经理(主持全面工作)。给予党内严重警告、撤职处分。
　　5.徐健，苏州燃气集团生产安全部专职安全员。给予记大过处分。
　　6.王战平，中共党员，苏州燃气集团生产安全部副经理。给予党内严重警告、记大过处分。
　　7.葛树宝，中共党员，苏州燃气集团生产安全部经理。给予党内严重警告、记大过处分。
　　8.袁景元，中共党员，苏州燃气集团常务副总经理。给予党内严重警告、记大过处分。
　　9.张振强，中共党员，苏州燃气集团总经理。给予党内警告、记过处分。
　　10.许维，中共党员，苏州市燃气管理办公室主任。给予行政记过处分。
　　11.董彩林，中共党员，苏州市燃气管理所所长。给予行政记过处分。
　　12.张永清，中共党员，苏州城市建设投资发展有限公司党委书记、董事长。给予行政警告处分。
　　13. 邱晓翔，中共党员，苏州市住建局副局长。给予诫勉谈话。
　　(四)相关处罚及问责建议。
　　1.建议依据有关法律法规，由苏州市安监局按上限对苏州市燃气集团及相关责任人员给予相应的行政处罚，并将结果报省安委办。
　　2.责成苏州市政府向省政府作出深刻的书面检查。
　　四、事故防范措施建议
　　(一)切实加强企业安全生产主体责任的落实。燃气生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人责任制，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立健全安全管理机构和安全责任体系，健全完善燃气生产经营单位安全管理制度和操作规程，并严格贯彻执行，严格监督检查。要加强设备养护维修，进一步落实燃气经营单位安全生产主体责任，坚决防止各类事故发生。
　　(二)切实加强生活辅助区隐患排查治理。在强化生产区安全管理的同时，要加大燃气行业生活辅助区隐患排查，要将事故隐患排查治理工作与建立长效管理机制相结合，进一步健全完善隐患排查治理工作机制。认真建立隐患排查台帐，全面开展自查自纠活动。对一般事故隐患，要立即组织整改落实，对重大事故隐患，要及时主动上报。对危险性较大的工程项目，要加大隐患排查力度，全面排查治理各类生产安全隐患，做到早发现、早报告、早排除，全力维护安全稳定，确保燃气行业安全生产。同时，要进一步完善事故应急救援预案，加强应急演练，提高应对突发事故的能力。
　　(三)广泛开展宣教活动，提高全民安全意识。燃气安全使用常识的宣传是一项长期工作。许多用气单位、职工和广大人民群众对燃气的危险性认识不足，普及安全使用燃气常识十分重要。各级行业管理部门和燃气企业要充分利用广播、电视、报纸等新闻媒介，采取文艺宣传、课外辅导、科普教育、知识竞赛、发放安全手册等多种方式宣传燃气安全使用常识。推广使用燃气安全报警系统，提高燃气安全技防能力。加大燃气安全宣传和行业技能培训，通过典型案例分析，多渠道进行安全用气宣传，全面提高燃气经营者、管理者、监管人员、从业人员和广大人民群众的安全意识，提高燃气行业从业人员技能水平和广大人民群众安全用气能力。
　　(四)加大监管执法力度，严打违法违规行为。苏州市政府及住建部门、苏州城市建设投资发展有限公司和其他相关部门要切实落实燃气的安全监管职责，进一步健全并层层落实安全生产责任制。燃气行业管理部门要健全燃气安全管理体系，从基层基础抓起，培养企业安全观念和安全意识，树立良好的安全至上风气，督促企业把安全责任落实到每个岗位、每个员工，切实做好燃气行业的安全管理工作。要对全市燃气领域进行一次全面安全隐患排查整治，同时督促企业定期自查。对燃气企业操作不规范、制度不落实，消防设施不完善、设备设施维护不力等现场存在的安全隐患进行突击检查，要加大执法力度，严格处罚，及时消除安全隐患，杜绝同类事故的发生。

作者: 自由空间 时间: 2015-7-30 09:09
　记者7月28日21时获悉，湖北荆州市安良百货集团有限公司电梯致人死亡事故原因调查报告正式形成。

　　据悉，事故发生后，荆州市质监局根据该市安委会意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。

　　事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。记者全程参与了电梯生产安装企业、维保单位、电梯使用商场责任面对面调查落实会议。苏州申龙电梯股份有限公司副总经理、技术总监唐志荣，维保公司湖北德富机电设备有限公司法人代表李志国，安良百货电工代表各自单位依次解答了事故技术调查组的询问。

　　《湖北安良“7.26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》显示，事故单位：湖北安良百货集团有限公司，位于荆州市沙市区北京中路189号，企业营业执照编号：421000000050701，机构代码：76742101-1;企业法人代表：刘方燕。该企业为综合性购物广场。涉事电梯情况：该设备为普通型室内自动扶梯，制造单位为申龙电梯股份有限公司，制造许可证编号为TS2310040-2016，出厂日期为2014年7月1日，设备型号为FML30-1000，出厂编号为SL/F0798，安装单位为湖北德富机电设备有限公司，安装告知日期为2014年7月7日，安装许可证编号为TS3342432-2016，使用单位为湖北安良百货集团有限公司，维修保养单位为湖北德富机电设备有限公司，检验机构为湖北特种设备检验检测研究院，检验合格日期为2015年3月16日。

　　调查报告显示，事故产生的原因有四：一是直接原因。自动扶梯两端分别为上机房和下机房。上机房为启动机房，下机房为转向机房，本次事故发生在上机房处。上机房盖板一共由3块组成，靠近梯级的第1块为前沿板，后面两块分别为盖板1和盖板2。正常运行情况下，前沿板与盖板1之间紧密连接。发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板1最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。调查报告认定本次事故发生的直接原因为前沿板与盖板1之间连接出现松动，导致事故发生。

二是间接原因。湖北安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当。据监控视频显示，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，报告后未得到有效指令，未采取停梯等有效应急处置措施。湖北安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位。公司在电梯安全监管大会战自查工作中未落到实处，并缺少对员工进行电梯应急培训和演练，导致事故现场工作人员未能及时关停电梯。

三是主要原因。申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足;申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后三盖板间水平活动范围过大。

四是次要原因。湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》，事故调查组认为申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

作者: 菖檩安崔 时间: 2015-8-29 12:30
不错，支持下！

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作者: dshwxj 时间: 2015-10-14 13:45
希望能够得到更多的案例

作者: dshwxj 时间: 2015-10-22 12:47
焊工擅自接通焊机电源，遭电击
1．事故经过  某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 
2．主要原因分析由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。   
 3．主要预防措施  焊接设备接线必须由持证电工进行，焊工不得擅自进行。

作者: dshwxj 时间: 2015-10-22 12:49
要换焊条时手触焊钳口，遭电击
1．事故经过某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。
2．主要原因分析
(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。
(2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。
(3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。
3．主要预防措施舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。

作者: 心系安全 时间: 2015-11-24 16:28
支持，顶一下

作者: 李志龙 时间: 2015-11-24 21:58
很好的资料，来学习下

作者: 安全人345618 时间: 2015-12-5 17:32
日照市山东石大科技石化有限公司 “7•16”较大着火爆炸事故调查报告
  发布日期:2015年12月01日  点击：17594次
2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。
事故发生后，国务院领导及山东省委、省政府和国家安监总局高度重视，国务委员郭声琨通过视频指挥事故救援，省委书记姜异康、省长郭树清和国家安监总局领导分别作出重要批示，要求全力以赴施救，防止发生次生灾害。省长郭树清专程赶赴事故现场，对事故调查处理和善后等工作提出要求；省委常委、秘书长于晓明、副省长张务锋及省安监、公安、消防、质监等部门负责同志立即赶赴事故现场，指导事故救援和事故调查工作；公安部消防局、省公安厅消防总队领导第一时间到达现场，坐镇指挥事故救援；国家安监总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理工作。日照市和岚山区党委、政府领导及有关部门负责同志，中国石油大学（华东）负责同志接到事故报告后，迅速赶赴事故现场，组织开展事故救援处置工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）以及国务院安委会办公室挂牌督办、提级查处的要求，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、日照市政府负责同志和有关人员组成的山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，同时聘请油气储运、化工、仪表、特种设备、计算机、爆破等方面的专家，开展事故调查工作。
事故调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
石大科技公司位于日照市岚山区虎山镇西潘村北侧沿海路西侧，成立于2009年12月18日，营业期限2009年12月18日至2019年12月17日，公司经济类型为有限责任公司，为中国石油大学（华东）的校办企业，是山东石大科技集团公司在2007年12月收购日照源丰沥青化工有限公司51%的股权之后，于2009年12月在日照岚山注资1亿元发起成立的。2010年3月，石大科技公司完成了对日照源丰沥青化工有限公司全部股权的收购，注册资本8亿元，资产总额46亿元，现有职工620人，法定代表人蔡升，总经理杨庆东。经营范围：重油综合加工利用及其产品的销售，石油化工新技术、新工艺、新设备、新材料、新产品的开发研制及相关技术服务；石油化工设备设计，普通货物进出口等。主要产品有：汽油、柴油、液化石油气、液化气、石油焦、道路沥青、石脑油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。
石大科技公司的股本结构如下：
石大科技公司注册资本为8亿元，其中山东石大科技集团有限公司出资51365万元，持股比例64.21%；青岛中石大控股有限公司出资23891万元，持股比例29.86%；员工出资4744万元，持股比例5.93%。
山东石大科技集团有限公司注册资本为12026万元，青岛中石大控股有限公司持有其100%股权。
青岛中石大控股有限公司注册资本为61130万元，是中国石油大学（华东）独资的国有资产经营有限公司。
石大科技公司与山东石大科技集团有限公司独立运营，两公司上级管理考核机构均为青岛中石大控股有限公司。
（二）事故单位建设项目、生产装置和许可审批情况
1. 建设项目情况：石大科技公司全权收购日照源丰沥青化工有限公司后，续建了50万吨/年沥青装置，并新建了100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目。
50万吨/年沥青装置已于2014年3月通过安全设施竣工验收（日安监危化项目安验审字〔2014〕2号）。
100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目于2009年由日照源丰沥青有限公司申请建设，已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2009〕11号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2011〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2014〕18号）。2009年12月，建设单位由日照源丰沥青有限公司变更为石大科技公司（日安监危化项目审字〔2009〕25号）。
180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目已通过设立安全审查（日安监危化项目审字〔2010〕13号）和安全设施设计审查（日安监危化项目审字〔2012〕22号），并取得试生产（使用）方案备案告知书（日安监危化项目备字〔2012〕8号），随后，两次提出试生产延期申请（日安监危化项目备字〔2014〕2号、日安监危化项目备字〔2014〕6号）。
石大科技公司于2014年4月份以来一直处于停产状态，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目和180万吨/年劣质油综合利用及配套工程建设项目企业均未组织进行安全设施竣工验收。
2. 生产装置情况：石大科技公司现有100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置、30万吨/年气分装置及5万吨/年MTBE装置、1万吨/年硫磺回收及50吨/小时酸性水汽提装置、80吨/小时酸性水汽提装置、180万吨/年劣质油综合利用装置、100万吨/年柴油加氢精制装置、60万吨/年汽柴油加氢精制装置、50万吨/年汽油加氢脱硫装置、15000Nm3/h制氢装置、5000Nm3/h 变压吸附装置。
3. 许可取证情况：日照源丰沥青化工有限公司于2006年11月29日取得危险化学品安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2006）110029号），因原装置（10万吨/年沥青装置）报废，2014年3月4日申请注销。2014年3月14日，石大科技公司依托50万吨/年沥青装置，重新申请取得危险化学品生产企业安全生产许可证（编号为（鲁）WH安许证字（2014）110054号）。
4. 消防审批情况：2011年9月16日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防设计审核合格，2014年11月14日，100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目通过消防验收。
（三）发生事故的液化烃球罐区情况
发生事故的液化烃球罐区属于100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目的液化烃球罐区，编号为311罐区，共12个球罐，东西两排分布，总库容为1.5万立方米，其中9个为1000立方米球罐，3个为2000立方米球罐，储存介质为液化石油气、丙烯和丙烷。发生事故时，罐区的储存量约为3541立方米，发生事故的6＃罐储存液化石油气约500立方米。球罐由山东五维华信化工设备有限公司于2010年4月设计，2011年8月制造安装，2011年8月经省特检院检验合格。罐区2012年10月12日投入使用，球罐2014年8月到定期检验周期。
二、事故发生经过和事故应急救援情况
（一）事故发生经过
应石大科技公司申请，山东省特种设备检验研究院日照分院从2015年2月份开始，陆续对液化烃球罐区的12个球罐进行压力容器的定期检验，至事故发生前，已完成7#罐和9#罐之外的其它10个球罐的检验。为了对7#罐进行检测，采取经7#球罐底部注水线向罐内注水加压，同时满罐存水的6#罐通过罐底脱水线连接临时消防水带向罐区排水井排水，7#罐内液化石油气通过罐顶低压瓦斯放空线导入6#罐的方法，将7#罐内的液化石油气倒入6#罐。倒罐作业前，311罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀处于关闭状态，低压液化气排火炬总管加盲板隔断。倒罐作业过程中，当班人员每小时进行巡检，最后一次巡检时间为16日上午7时27分。倒罐作业的同时，两名外来施工女工在7#罐的脚手架上从事刷清漆剂作业。7时37分38秒，连接6#罐底脱水线的排水消防水带发生液化石油气泄漏，消防水带在地面上浮起，且越来越高；7时38分24秒，消防水带呈“甩龙”状剧烈舞动；7时39分20秒，发生爆燃；9时16分，6#罐和相邻的8#罐底部区域发生爆炸；9时27分15秒，8#罐发生罐体撕裂并爆炸；9时37分56秒，6#罐发生爆炸飞出，现场形成蘑菇云爆炸，并导致2#罐和4#罐倒塌，2#罐和7#罐着火，多罐及罐区上下管线、管廊支架等设备设施不同程度损坏。第一次爆炸发生后，救援指挥部组织人员撤离到安全区域，并制定维持稳定燃烧的救援方案。7月17日7点24分左右，现场救援人员关闭最后一处着火点7#罐顶部磁翻板液面计的母管阀门后，罐区明火全部熄燃。
（二）事故救援情况
1．应急处置情况。事故发生时，最先发现泄漏起火的是7#罐进行刷漆作业的两名外来施工女工，2人迅速向东北方向安全撤离。企业当班人员发现火情后，立即向车间值班人员报告，值班人员报告调度室，调度室安排值班人员将消防水提压喷淋，并向企业值班人员、企业领导报告。约7时43分，石大科技公司消防队出动消防车在第一时间到达现场实施救援。车间值班人员和当班操作工人启动消防水泵对7#、9#、11#罐实施喷淋冷却，但水泵因跳闸停止工作，造成水压不足，只有11#罐喷水；经调整后，消防水泵重新启动，喷淋冷却系统重新运行。8点40分左右，车间设备管理员抽出311罐区界区瓦斯线总管上的盲板，开启界区阀门，试图点燃火炬，可能因界区阀开启程度不够，火炬没有点燃。欲再次开阀时，罐区发生第一次爆炸，操作人员随即进行紧急撤离。
2．应急救援情况。市、区两级政府接到报告后，立即启动应急预案，市、区两级主要领导、分管领导及有关部门立即赶赴现场，组成应急救援指挥部，成立现场处置专家组，研究确定救援方案，组织疏散相关人员。市消防指挥中心接到报警后，立即启动四级火警响应预案，调派9个消防中队、32辆消防车、215名官兵以及7个企业专职消防队、13辆消防车、78名消防员赶赴现场处置，并请求省消防总队调集青岛、临沂、济南、东营、连云港等周边地区救援力量增援。从7时43分开始，石大科技公司及市、区消防队和周边6家企业消防队陆续到达现场实施救援。
根据现场火势发展情况，为保证救援人员人身安全，指挥部研究确定撤出现场救援力量，随后相邻8#罐和6#罐相继发生爆炸。现场指挥部迁至火灾现场3000米外，再次召开会议，研究确定了维持稳定燃烧、确保人员安全的处置方案，制定了防止发生次生灾害的方案，并安排无人机及两组人员进一步侦察。16日14时左右，火势减小后，消防人员进入现场，持续对罐区进行喷水降温，避免二次事故和次生灾害的发生。
3. 余料处置情况。7月18日，日照市政府专门成立现场处置工作组，下设质监、消防、环保、安全保卫、企业应急处置5个专业小组，并邀请兰州石化、中国石油和化学工业联合会、洛阳石化等单位的9位专家成立专家组，提供现场处置技术支持。经过现场处置工作组和专家多次现场勘察及会议讨论审核，于7月27日确定了《“7•16”事故后液态烃储罐余料处置方案》，制定了科学的处置措施，并编制了19个配套专项方案。余料处置工作从8月6日开始，处置过程中实行全岗位、全过程、全天候现场监护，至8月18日，总计1100吨余料已全部处置完毕。
三、事故人员伤亡和经济损失情况
石大科技公司“7•16”着火爆炸事故在救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原因。
由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的主要原因。
（二）间接原因
1. 石大科技公司安全生产主体责任不落实
（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。
（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。
（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。
（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。
（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。
（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。
（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。
   2. 中国石油大学（华东）安全生产责任制落实不力
作为石大科技公司的主管单位，贯彻落实安全生产法律法规不到位，督促企业落实安全生产主体责任和对企业安全生产监督检查不力；对企业监管不到位，校企管理体制不顺，企业产业管理、干部管理混乱；对企业安全生产方针、政策、法律法规、制度等宣传教育不力，企业干部职工的安全意识不强。
3. 负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位
（1）日照市岚山区安监局贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查；对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗、未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。
（2）日照市岚山区质监局对企业特种设备的日常监管，特别是对企业停产期间特种设备安全使用及运行情况监管不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、事故罐区存有大量危险化学品、重要安全防范设施无法正常使用等问题检查不到位，对企业非法生产未依法查处；对安全监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督检查能力不强。
（3）日照市岚山区经信局“管行业必管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、重要安全防范设施无法正常使用和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低、操作人员未经转岗培训问题失察。
（4）日照市岚山区化工办贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必管安全”的要求不到位，履行化工企业安全生产监管责任不力；工作重部署、轻落实，到事故企业现场监督检查不到位，对事故罐区安全隐患失察；配合有关部门安全生产专项督查及督促企业整改落实不到位。
4. 地方政府安全生产监管职责落实不力
（1）日照市岚山区虎山镇政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对辖区企业安全生产工作组织领导不力；对安全生产重视不够，安全生产监督检查力量薄弱，专业机构、人员缺乏，现有人员能力不足；配合安全生产监管职责部门开展专项监督检查不力，督促企业整改隐患不到位；组织开展安全生产宣传教育不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位。
（2）日照市岚山区政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；对安全生产工作不够重视，安全生产监管力量薄弱、能力不强；督促指导有关职能部门和虎山镇落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，未组织对企业安全仪表系统的专项监督检查，对企业重大危险源日常监管和执法监察不力，未发现事故罐区存在的安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，石大科技公司“7•16”较大着火爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）公安机关已采取措施人员
1.贾刚，石大科技公司油品储运车间液态烃操作工，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。
2.佟猛，石大科技公司油品储运车间工艺技术员，涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。
3.王德禧，石大科技公司油品储运车间替班班长，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。
4.李华贤，石大科技公司油品储运车间主任，涉嫌重大责任事故罪，2015年8月29日被公安机关刑事拘留，9月11日已被批捕。
5.鞠建民，石大科技公司副总经理（分管安全生产工作），涉嫌重大责任事故罪，2015年9月3日被公安机关刑事拘留，9月11日已被取保候审。
以上涉事党员待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员
杨庆东，中共党员，石大科技公司公司总经理。作为企业安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和落实企业安全生产主体责任不力，对公司各部门履行安全生产职责、落实“人工切水操作不得离人”等安全生产规定督促指导不到位；对公司及有关部门自动化控制措施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促落实不到位；安排部署安全生产检查工作不力，对公司排火炬总管加盲板隔断，在用球罐安全阀、根部阀关闭，工厂停仪表风、紧急切断阀失效等安全隐患失察；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应纪律处分。
（三）建议给予党纪政纪处分人员
1.肖军，中共党员，石大科技公司安全管理部部长（国有企业工作人员）。履行安全管理职责不力，对重大危险源安全管控不到位，对低压液化气排火炬总管加盲板隔断、球罐区视频监控措施不完善等安全隐患排查不彻底；对油品储运车间违反操作规程倒罐作业监督不力，未进行风险辨识；组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、撤职处分。
2.刘军峰，中共党员，石大科技公司设备节能部部长（国有企业工作人员）。落实特种设备安全管理制度不到位，对油品罐区定期检查频次不足，未按法律规定对事故球罐及时登记；对油品储运车间落实安全生产规定监督不到位；配合培训部门组织安全生产教育和培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降级处分。
3.徐传杰，中共党员，石大科技公司副总经理（事业单位工作人员）。作为油品罐区安全承包人，贯彻落实安全生产法律法规不到位，在参加油品储运车间安全活动中，对班组人员生产安全制度规定宣传教育不力；履行油品罐区安全承包人职责不到位，对关键装置的生产安全检查次数少，对重点部位存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
   4.蔡升，中共党员，石大科技公司董事长（事业单位工作人员）。贯彻安全生产法律法规不到位，对安全生产工作重视不够，重生产、轻安全，重部署、轻落实，对公司及有关部门落实安全标准化生产、完善自动化控制设施、重大危险源管控、员工管理和安全培训等工作督促检查不到位；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十一条、第十二条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分，由中国石油大学（华东）免去其董事长职务。
5.徐桂明，中共党员，石大科技公司党委书记（事业单位工作人员）。落实“党政同责、一岗双责”不到位，对公司及有关部门履行安全生产监管职责督促指导不到位；督促有关部门开展安全生产方针政策、法律法规、规章制度宣传教育不力；企业100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置及配套工程项目投产时未经批准非法生产。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。
6.吴天乐，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处副处长（事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位，对企业日常安全生产管理督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对事故企业安全生产方针政策、规章制度等宣传教育不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
7.李涛江，中共党员，中国石油大学(华东)产业经营管理处处长（事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规不到位；对企业日常安全生产管理督促检查不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位；指导企业安全生产宣传教育工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条，参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
8.孙海峰，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、副校长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位；对事故企业及中国石油大学(华东)有关处室安全生产主体责任不落实、履行安全生产监管职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。
9.许磊，中共党员，日照市岚山区安监局危险化学品安全监督管理科科长。未认真履行职责，对事故企业危险化学品安全许可和重大危险源监管不到位；未督促事故企业及时上报停产处置方案并及时对企业处置情况进行监管；贯彻落实上级安排部署不到位，未按照要求加强对停产危险化学品企业的安全监管，对石大科技上报的危化品储罐“只有少量残留”信息未予核实，未对安全仪表系统开展专项监督检查。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。
10.韩邦军，中共党员，日照市岚山区质监局稽查队副队长（主持工作，参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对企业特种设备安全使用，特别是停产期间特种设备安全使用及运行情况检查不力；监督检查重程序、轻实体，对特种设备操作人员无证上岗、罐区存有大量危险化学品等问题检查不到位。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。
11.苏同密，中共党员，日照市岚山区安全生产监察大队副大队长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，对危险化学品生产企业安全生产检查不力，未发现事故罐区操作人员未经培训无证上岗问题；对重大危险源执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患，对事故企业未制定倒罐方案、未进行风险辨识、违反操作规程等问题失察；日常执法监察重程序、轻结果，对企业非法生产未依法查处。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其开除党籍、行政撤职处分。
12.王贯伟，中共党员，日照市岚山区质监局特种设备安全监察科科长（参公管理事业单位工作人员）。未认真履行职责，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患；对事故罐区特种设备操作人员无证上岗、特种设备违规操作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
13.焦安献，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。未认真履行职责，督促指导安监办组织全镇安全生产工作不力；监督检查不到位，深入企业一线检查督导少，督促企业贯彻落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力；完善配备安全生产监管力量不到位。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
14.李佃军，中共党员，日照市岚山区安监局党组成员、副局长，分管危化品日常及执法监管。贯彻落实上级部署要求不到位，未对化工企业安全仪表系统进行专项监督检查；督促指导有关科室履行安全生产监管职责不到位，对事故罐区操作人员未经培训无证上岗等监督检查不力；对重大危险源监管、执法监察不力，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
15.孔庆乐，中共党员，日照市岚山区质监局党组成员、主任科员，分管特种设备安全监察科和特种设备安全工作。未认真履行职责，督促指导有关科室履行监管职责不力；组织参与监督检查不到位，未发现事故罐区存有大量危险化学品的情形、重要安全防范设施无法正常使用等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
16.魏绪船，中共党员，日照市岚山区经信局副局长。“管行业必须管安全”意识不够强，履行行业监管责任不力，对事故罐区违规操作、安全设施失效和重大危险源管控措施缺失等监督检查不到位；组织指导事故企业职工安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员专业素质低，操作人员未经转岗培训问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
   17.申云江，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室副主任。履行化工企业安全生产监管责任不力，工作重部署、轻落实，未到事故企业进行安全生产监督检查，对事故罐区存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
18.岳仁顺，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委副书记、镇长。贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，强化属地管理责任、加强全镇安全监管力量、组织领导镇政府职能部门履行监管职责不到位，督促企业落实安全生产主体责任、整改安全隐患不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
19.张宗成，中共党员，日照市岚山区安监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，工作重部署、轻落实，领导组织有关科室履行安全生产监管职责不到位；对执法监察工作重视不够，安全生产监督检查力量薄弱、专业化水平不高。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分。
20.丁兆江，中共党员，日照市岚山区质监局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和上级安排部署不到位，安全生产工作重部署、轻落实；领导组织有关科室履行特种设备安全监管职责不到位，督促企业整改安全隐患不力；对执法监察工作重视不够，安全监察人员力量不足，监督监察能力不强。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
   21.费立班，中共党员，日照市岚山区经信局党组书记、局长。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
   22.赵东，中共党员，日照市岚山区化工产业办公室党支部书记、主任。贯彻落实安全生产法律法规和上级要求不到位，“管行业必须管安全”意识不强，督促分管负责人及有关科室履行化工企业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
   23.杨宁，中共党员，日照市岚山区虎山镇党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻安全生产法律法规和落实上级安排部署不到位，领导、组织全镇安全生产工作不到位；督促虎山镇政府和职能部门落实安全生产监管职责不力。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。
   24.郑卫东，中共党员，日照市岚山区政府党组成员、副区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织部署开展全区安全生产监管工作不到位，督促指导岚山区政府有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。
   （四）问责人员及单位建议
   1.山红红，中共党员，中国石油大学(华东)党委常委、校长（行政机关任命的事业单位人员）。贯彻落实安全生产法律法规和上级安全生产部署要求不到位，领导和支持中国石油大学(华东)有关处室加强干部队伍建设、履行安全生产监管职责不到位，对事故企业安全生产主体责任不落实问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议由省政府安委会负责同志对其诫勉谈话。
   2.盖卫星，中共党员，日照市岚山区党委书记、区人大常委会主任。坚持“科学发展、安全发展”理念不到位，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位；领导和支持岚山区政府及其有关职能部门履行监管职责、虎山镇政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。
3.张桂伟，中共党员，日照市岚山区党委副书记、区政府党组书记、区长。贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，组织、领导全区安全生产工作不力；对有关职能部门、虎山镇政府履行安全生产监管职责督促不力；对企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议由日照市委主要领导对其诫勉谈话。
4.责成岚山区委、区政府向日照市委、市政府作出深刻检查；日照市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。
（五）行政处罚建议
1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，石大科技公司董事长蔡升五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；责成日照市安监局，按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入40%的罚款。
2.责成日照市安监局，按照《安全生产许可证条例》(国务院397号令)第十四条的规定，吊销石大科技公司安全生产许可证，并按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对其处70万元罚款。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强危险化学品罐区安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步落实地方属地政府监管责任和企业主体责任。要研究制定相应的政策措施，切实加强安全监管力量，强化化工和危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，扎实开展执法检查，彻底排查治理隐患。
危险化学品企业要按照“五落实五到位”要求，进一步明确和细化企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实督促企业自觉遵守安全生产法律法规和标准规范，全面加强安全生产管理。要不断强化安全监管措施，综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
（二）切实加强液化烃罐区的安全管理。各危险化学品企业要认真贯彻落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）和《油气罐区防火防爆十条禁令》（国家安监总局令第84号），全面加强液化烃罐区安全管理工作。一是高度重视液化烃罐区安全生产工作，强化管理人员、技术人员和操作人员的配置，加强培训，提高罐区从业人员的能力。二是液化烃罐区作业应实行“双人操作”，一人作业、一人监护。除常规的工艺操作和巡检外，凡进入罐区进行的一切作业活动，必须进行风险分析，办理工作许可手续，安排专人全程进行安全监护。三是严禁采用注水加压方式对液化烃进行倒罐置换作业。倒罐作业应采取氮气置换，机泵倒罐工艺。倒入空罐必须事先采用氮气置换，并经氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烃球罐切水作业必须坚持“阀开不离人”，做到“三不切水”，即夜间不切水，大雾天不切水，雷、暴雨天不切水。五是石油化工企业在生产装置停工期间，必须保证液化烃罐区安全运行所需要的仪表风、氮气、蒸汽等公用工程的稳定供应，相关安全设施必须完好、有效。对于盛有物料的装置罐区中的作业要升级管理，建立逐级审批制度。
（三）进一步加强变更管理和特种设备安全管理工作。危险化学品企业要制定落实变更管理制度，严格变更管理。当工艺、设备、设施需要发生变更时，要严格履行变更程序，编制变更方案，明确相关责任，组织进行风险分析，制定应急处置方案，并按照要求严格审批。变更实施时，必须进行专门的安全教育培训。要明确变更原因及变更前后的情况对比，告知工作人员工作场所或岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
要严格按照《特种设备安全法》的规定，加强对压力容器、压力管道等特种设备的日常安全管理，定期进行检测检验，严禁违规使用压力容器、压力管道。安全阀、压力表等安全附件不得采用加盲板、关阀门等方式与压力容器、压力管道隔断，确保其发挥正常功能。特种设备操作人员必须经过专门的安全生产教育培训，并经考核合格、持证上岗。严格遵守操作规程和规章制度，严禁无证人员操作压力容器、压力管道。
（四）加大对“两重点一重大”企业的安全监管力度。各级各有关部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），督促企业进一步完善监测监控、报警联锁和控制设施措施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养，确保安全设施完好有效运行。要深入开展危化品储罐区专项安全大检查，认真排查治理安全隐患，督促企业落实国家有关标准规定，认真执行安全管理制度和安全操作规程。专项大检查务必要做到不漏一企、不留死角、不走过场、务求实效。危险化学品企业停产期间，储罐区存有物料的，一律按照正常生产实施监管。
（五）进一步落实安全生产属地监管责任。各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工、危险化学品企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取“四不两直”、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现事故隐患且不及时整改的，要严肃追究责任。
                        省政府山东石大科技石化有限公司“7•16”较大着火爆炸事故调查组

作者: 安全人345618 时间: 2015-12-5 17:38
东营市山东滨源化学有限公司“8•31”重大爆炸事故调查报告
发布日期:2015年12月02日点击：35136次
2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视。国务院副总理马凯、国务委员王勇分别作出重要批示；省委书记姜异康、省长郭树清亲临事故现场指导救援工作，要求全力抢救伤员，最大程度减少人员伤亡，严查原因、严肃处理、严格要求，坚决防止此类事故再度发生。国家安监总局党组成员、总工程师王浩水亲赴事故现场，指导事故处置和调查工作。国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2015〕16号），对该起事故查处实行了挂牌督办。副省长张务锋率省有关部门负责同志，连夜赶赴事故现场，指导事故救援、善后处置和调查处理等工作。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和东营市政府负责同志和有关人员组成的滨源公司“8•31”重大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请省检察院派员参加，同时聘请化工安全、设计、生产、自控仪表等专业的有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况。
滨源公司成立于2014年3月13日，注册资本8800万元，注册地点为山东省东营市利津县刁口乡，企业员工210人，董事长兼总经理李培祥。公司下设销售部、生产一部、生产二部、行管部等七个部门和质量安全环保办、研发中心、内审办等三个直属办公室。其中，生产二部下设二胺车间、二酚车间、公用工程车间和总调度办；二胺车间下辖硝化工段（即：混二硝基苯装置）、硝化配套工段、加氢工段、二胺精馏工段。
（二）建设项目基本情况。
滨源公司新建2万吨/年改性型胶粘新材料联产项目（以下简称“项目”）建设地点在利津滨海新区化工项目聚集区，位于利津县刁口乡银海三路以北、金河一路以东，总占地约360000m2（540亩），该项目占地约157333m2（236亩），属于危险化学品生产项目。该项目工艺技术由浙江奇彩环境科技有限公司技术副总胡章云以个人名义提供工艺包并与滨源公司签订有技术转让协议。工艺技术最早由浙江大学与浙江龙盛集团股份公司共同研制开发，浙江安诺芳胺化学品有限公司（以下简称“安诺公司”）、四川北方红光特种化工有限公司（以下简称“北方公司”）采用该工艺的生产装置已平稳运行3年以上，属成熟工艺技术，与胡章云所提供的工艺包基本吻合。该项目主要装置：混二硝基苯装置及配套废酸处理装置、煤制氢装置、苯二胺装置、苯二酚装置、硫铵装置及配套公用辅助装置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、纯碱、氢气、液氨、双氧水；主要产品：间苯二胺、邻苯二胺、对苯二胺、间苯二酚；中间产品：间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯等。
该项目于2014年10月31日取得东营市安监局出具的安全条件审查意见书（东危化项目安条审字〔2014〕264号），2015年4月16日取得东营市安监局出具的安全设施设计审查意见书（东危化项目安设审字〔2015〕423号）。2015年4月10日取得利津县住建局颁发的建设用地规划许可证（地字第37052201504-05号）。2015年8月13日，东营市环保局批复同意了该公司提交的环境影响评价报告。2015年8月14日该公司向利津县消防大队申请消防审核，因格式上不符合规定，利津县消防大队于8月31日作出不予受理决定。目前，该项目的混二硝基苯装置（以下简称“硝化装置”）基本建成，硝化配套的废酸处理装置以及后续的煤制氢装置、苯二铵装置、苯二酚装置等正在建设中。
（三）事故装置和设备设施情况。
发生事故的硝化装置位于厂区中南部，布置在封闭厂房内，主体为二层钢混结构，主要设备包括：硝化机、硝化再分离器、预洗机、预洗再分离器等，其中，硝化机共8台，外形为立式盆盖底，公称容积10m3。主要工艺流程：采用“苯连续硝化法”生产中间产品混二硝基苯。原料苯在硫酸为溶剂的条件下，与硝酸反应生成硝基苯；硝基苯进一步与硝酸反应生成混二硝基苯。其中，间二硝基苯85%左右，邻二硝基苯12%左右，对二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、预洗、中和、尾气吸收和硝化物接收。
事故中受到破坏的储罐区位于硝化装置南侧，罐区内的储罐均为立式罐，从东到西依次为：中间产品混二硝基苯储罐，原料石油苯储罐1和石油苯储罐2以及用于硝化后续装置的甲醇储罐和醋酸丁酯储罐。事故发生时石油苯储罐1内约存有670m3苯，其它为空罐。
事故涉及的主要危险物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、间二硝基苯、邻二硝基苯、对二硝基苯。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过。
2015年8月28日，经滨源公司董事长兼总经理李培祥批准，硝化装置投料试车。28日15时至29日24时，先后两次投料试车，均因硝化机控温系统不好、冷却水控制不稳定以及物料管道阀门控制不好，造成温度波动大，运行不稳定停车。
8月31日16时38分左右，企业组织第三次投料。投料后，4#硝化机从21时27分至22时25分温度波动较大，最高达到96℃（正常温度60-70℃）；5#硝化机从16时47分至22时25分温度波动较大，最高达到94.99℃（正常温度60-80℃）。车间人员用工业水分别对4#、5#硝化机上部外壳浇水降温，中控室调大了循环冷却水量。期间，硝化装置二层硝烟较大，在试车指导专家建议下再次进行了停车处理，并决定当晚不再开车。22时24分停止投料，至22时52分，硝化机温度趋于平稳。
为防止硝化再分离器（X1102）中混二硝基苯凝固，车间人员在硝化装置二层用胶管插入硝化再分离器上部观察孔中，试图利用“虹吸”方式将混二硝基苯吸出，但未成功。之后，又到装置一层，将硝化再分离器下部物料放净管道（DN50）上的法兰（位置距离地面约2.5m高）拆开，此后装置二层的操作人员打开了位于装置二层的放净管道阀门，硝化再分离器中的物料自拆开的法兰口处泄出，先是有白烟冒出，继而变黄、变红、变棕红。见此情形，部分人员撤离了现场。
放料2-3分钟后，有一操作人员在硝化厂房的东北门外，看到预洗机与硝化再分离器中间部位出现直径1m左右的火焰，随即和其他4名操作人员一起跑到东北方向100m外。23时18分05秒（DCS时间，校核后的北京时间为23时19分30秒）硝化装置发生爆炸。
（二）应急处置情况。
东营市委、市政府和利津县委、县政府主要领导接报后立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，成立现场救援指挥部，设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障、善后工作七个专项工作小组，由东营市赵豪志市长任总指挥，组织指挥救援工作。9月1日4时，明火扑灭后，现场指挥部迅速组织专家认真分析、研判现场情况，制定失联人员搜救和应急处置方案，全力展开援救工作，先后调集化工、环保、消防、武警等专业技术人员70余人，调用消防搜救犬9只，24小时不间断进行现场拆解和大范围、地毯式搜寻。组织医护、公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和DNA比对，截止9月5日12时，全部确定了遇难者身份。
三、事故人员伤亡和经济损失及对周边影响
（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失。
本次事故造成13人死亡， 25人受伤；直接经济损失4326万元。
（二）事故对周边的破坏情况。
事故造成硝化装置殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。
四、事故原因和性质
（一）直接原因。
车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。
（1）违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。
（2）违规投料试车。未严格按照《山东省化工装置安全试车工作规范》对事故装置进行“三查四定”，未组织试车方案审查和安全条件审查，未成立试车管理组织机构，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员，未严格按照相关规定开展工艺设备及管道试压、吹扫、气密、单机试车、仪表调校等试车前准备工作。
（3）违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料试车，严重违反《山东省化工装置安全试车十个严禁》和《化工企业安全生产禁令》。
（4）强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，违反相关规定，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。
（5）安全防护措施不落实。事故装置相关配套设施未建成，安全设施设备未全部投用，投用的安全设施设备未处于正常运行状态；未按照有关安全生产法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定，对建设项目安全设施进行检验、检测，安全设施不能满足危险化学品生产、储存的安全要求。
（6）安全管理混乱。安全生产管理机构及人员配备未达到《安全生产法》等法律法规要求，安全管理制度不健全，安全生产责任制不完善，从业人员未按照规定进行安全培训，未严格进行工艺、技术知识培训及相关模拟训练,没有按照要求编制规范的工艺操作法和安全操作规程，没有符合要求的操作运行记录和交接班记录。
2. 负有安全生产监督管理责任的有关部门履行安全生产监管职责不到位。
（1）利津县安监局贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对滨源公司未经安全审批即擅自开工建设的违法行为下达处理文书后，跟踪落实整改情况不力，未及时发现和制止该企业再次私自开工建设行为；落实上级安排部署特别是《山东省人民政府办公厅关于山东润兴化工科技有限公司“8•22”爆炸着火事故的通报》（鲁政办发明电〔2015〕64号，以下简称64号明电）文件要求不到位，未及时发现和制止企业违规投料试车行为；督促企业落实安全生产主体责任不力。
（2）东营市安监局贯彻落实安全生产法律法规和上级部署要求不到位，对滨源公司安全条件和安全设施设计的审查不严格，未发现该公司已实际开工建设行为；跟踪督导利津县安监局查处滨源公司未批先建问题不力。
（3）利津县公安局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对全县危险化学品监管和监督检查部署不力，未发现事故企业违规购置、使用硝酸问题，对易制爆危险化学品监管不力；对企业违规行为查处不力。
（4）利津县公安消防大队贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对未批先建项目消防安全检查工作开展不力，未发现处于办理消防设计审核阶段的滨源公司项目已开工建设；未认真落实易燃易爆危险场所消防专项整治工作中将“严查是否通过消防审核验收”作为检查重点的要求，致使违法建设行为一直未能消除。
（5）利津县环保局贯彻落实相关法律法规和上级部署要求不到位，对事故企业在未获得环境影响评价报告批复情况下擅自开工建设行为采取措施不力；虽多次进行检查，但未按照法律法规要求加大惩治力度，致使违法建设行为一直未能消除。
（6）利津县住建局贯彻落实法律法规和上级部署要求不到位，违规为滨源公司补办建设用地规划许可证和建设工程规划许可证手续；对该公司未办理施工许可证擅自施工建设的行为查处不力，致使违法建设行为一直未能消除。
3.地方政府安全生产监管职责落实不力。
（1）利津县刁口乡政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；履行安全生产属地管理责任不力，对辖区企业安全生产工作组织领导不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位；主动开展安全生产监管工作力度不够；配合有关部门开展专项监督检查不力；对企业未批先建问题未予处置。
（2）利津县政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位，未按照要求加强对在建企业组织试生产的监督检查；对安全生产工作不够重视，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；履行安全生产属地管理责任不力，督促指导有关职能部门和刁口乡党委政府落实安全、审批监管责任不到位。
（3）东营市政府贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对64号明电要求执行不到位；组织全市安全生产工作不到位，对企业审批、安全监管、执法检查等方面督导执行不严不实；督促指导有关职能部门和利津县党委政府落实安全、审批监管责任不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，山东省东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。
五、责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员。
滨源公司副总经理刘树海、车间主任陈国民、工段长薄其星已在事故中死亡，免于追究责任。
（二）公安机关已采取措施人员。
1.李培祥，中共党员，滨源公司董事长兼总经理。2015年9月1日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，9月15日被执行逮捕。
2.邓学振，中共党员，滨源公司环境安全办公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
3.古鹏飞，滨源新材料有限公司质量安全环保办公室主任（借调至滨源公司帮助工作），2015年9月18日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
以上人员属中共党员的，建议待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。
（三）建议给予党纪政纪处分人员。
1.郭新照，中共党员，利津县刁口乡安监办主任。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业监督检查不力，未采取有效措施及时发现和制止事故企业违规试车行为。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其留党察看1年、行政撤职处分。
2.孙建强，中共党员，利津县刁口乡派出所所长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，工作不细致、不全面，对事故企业购买、存储、使用易制爆化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
3.王志远，群众，利津县安监局危险化学品监督管理股负责人（事业单位工作人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，违规受理事故企业建设项目安全审查手续；对事故企业安全生产工作监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其降低岗位等级处分。
4.张学峰，中共党员，利津县安全生产执法监察大队大队长（参公管理事业单位人员）。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，监管工作不细致、不到位；对事故企业违规投料试车行为发现和查处不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条，参照《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
5.袁秀宝，中共党员，利津县环保局法制工作负责人。贯彻落实国家环境法律法规不到位；未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题处理不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
6.李兆秀，中共党员，利津县环保局监测站站长，主持环境监察大队工作（事业单位工作人员）。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，未及时发现和有效制止事故企业未批先建行为。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《环境保护违法违纪行为处分暂行规定》第八条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
7.纪念敏，中共党员，利津县住建局工程股股长（行政机关任命的事业单位工作人员）。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，未正确履行工作职责，对事故企业未批先建违法问题监管和查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条、第十三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
8.孙象平，中共党员，东营市安监局危险化学品监督管理科科员。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审查不严，对发现的企业未批先建问题核实、处置不到位。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
9.郑永俊，中共党员，利津县公安消防大队副书记、大队长（现役）。贯彻落实国家消防法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有直接监管责任。依照《中国人民解放军纪律条令》第八十九条之规定，建议给予其记大过处分。
10.宋玮合，中共党员，利津县公安局党委委员、治安管理大队大队长。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位，对事故企业购买使用易制爆危险化学品监管不力。对事故发生负有直接监管责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
11.高振宇，中共党员，利津县安监局党组副书记、主任科员，分管危险化学品监管、安全生产宣传培训等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，未正确履行工作职责，违规批准受理事故企业建设项目安全审查手续。对事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
12.崔树功，群众，利津县环保局主任科员，分管环境监察大队工作。贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，发现和查处事故企业未批先建问题不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
13.于秀勇，中共党员，利津县住建局党组成员、副局长，分管审批大厅、工程股工作。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
14.薄国本，中共党员，利津县公安局副局长，分管治安管理大队工作。贯彻落实国家危险化学品管理法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管工作不力。对事故发生负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
15．任传涛，中共党员，利津县刁口乡党委副书记、乡长。贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；强化属地管理责任、组织领导乡政府职能部门履行监管职责不到位；督促企业落实安全生产主体责任不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
16.宫长江，中共党员，利津县刁口乡党委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全乡安全生产工作不到位；督促刁口乡政府和职能部门落实监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其撤销党内职务处分，取消其正科级待遇，降为副科级非领导职务。
17.左振明，中共党员，2010年2月至2015年7月任利津县环保局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县安监局党组书记、局长。在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县安监局局长期间，贯彻落实安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，未采取有效措施发现和制止企业违规投料试车行为。对事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
18.李维国，中共党员，2009年4月至2015年7月任利津县安监局党组书记、局长；2015年7月至今任利津县环保局党组书记、局长。在担任县安监局局长期间，贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，安排部署安全生产大检查不到位，督促指导危险化学品企业安全生产不力，对事故企业未批先建问题查处不力；在担任县环保局局长期间，贯彻落实国家环境保护法律法规不到位，对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
19.张顺，中共党员，利津县住建局党组书记、局长。贯彻落实国家工程建设法律法规不到位，违规批准事故企业项目建设手续；对事故企业未批先建问题查处不力。对事故企业未批先建负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
20.王炳芳，中共党员，利津县公安局党委书记、局长。贯彻落实国家危险化学品管理和消防法律法规不到位；督促指导易制爆危险化学品监管不力；督促指导消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
21.刘相永，中共党员，东营市安监局党组成员、副局长，分管危险化学品监督工作。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，对事故企业项目安全手续审批把关不严；督促指导下属科室履行安全生产监管职责不到位。对事故企业未批先建负有主要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
22.赵绍青，中共党员，利津县委常委、县政府党组副书记、副县长，分管重点项目推进、安全生产等方面工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，组织部署开展全县安全生产监管工作不到位；督促指导有关职能部门及刁口乡政府履行监管职责、强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故企业未批先建及事故发生负有主要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条和《行政机关公务员处分条例》第二十条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其撤销党内职务、行政撤职处分。
23.李辉，中共党员，东营市安监局党组书记、局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；督促指导市安监局及利津县政府和安监局严格履行审批、监督检查职责不到位，未能发现和制止事故企业违规投料试车行为。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
24.燕振诚，中共党员，利津县委副书记、县长。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位，领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；对乡镇政府、职能部门履职要求不严；对企业加强安全生产、落实安全生产责任制督促、检查不到位；对企业未批先建督促、检查、处置不力，源头治理不到位。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记大过处分。
25.杜振波，中共党员，利津县委书记。“党政同责、一岗双责”意识不强，贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；领导、组织全县安全生产及项目建设审批工作不力；督促利津县政府和职能部门落实安全生产和审批监管职责不力。对事故企业未批先建及事故发生负有重要领导责任。依照《中国共产党纪律处分条例》第一百二十八条、第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
26.杨梦斌，中共党员，东营市政府副市长（联系、督导刁口乡安全生产工作）。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；落实督导责任不力，工作开展不细致、不到位，未深入企业现场督导检查。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。
27.田青云，中共党员，东营市委常委、市政府党组副书记、副市长，负责市政府常务工作，负责发展改革、安全生产、应急管理等工作。贯彻落实国家安全生产法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；组织部署开展全市安全生产监管工作不到位，督促指导利津县委县政府强化属地管理以及企业履行安全生产主体责任不力。对事故发生负有重要领导责任。依照《行政机关公务员处分条例》第二十条和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予其行政记过处分。
（四）问责人员及单位建议。
1.赵豪志，中共党员，东营市委副书记、市政府党组书记、市长。东营市各级政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位；利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，作为东营市市长、市安委会主任，赵豪志同志负有重要领导责任。建议由省政府分管领导对其诫勉谈话。
2.申长友，中共党员，东营市委书记。东营市各级党委、政府及相关职能部门贯彻落实国家法律法规和上级安排部署，特别是落实鲁政办发明电[2015]64号要求不到位；东营市安监局履行审批监管及督促指导责任不到位，利津县委县政府履行属地管理、企业履行安全生产主体责任不力。对此，按照“党政同责、一岗双责”要求，作为东营市委书记，申长友同志负有重要领导责任。建议由省委、省政府领导对其诫勉谈话。
3.责成利津县委、县政府向东营市委、市政府作出深刻检查；东营市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。
（五）行政处罚建议。
1.按照《安全生产法》第九十一条的规定，山东滨源化学有限公司董事长兼总经理李培祥终身不得担任化工和危险化学品行业生产经营单位的主要负责人；责成东营市安监局，按照《安全生产法》第九十二条的规定，对其处上一年收入60%的罚款；
2.责成东营市安监局，按照《安全生产法》第一百零九条的规定，对山东滨源化学有限公司处200万元罚款。
六、事故防范措施建议
（一）进一步强化安全生产红线意识。东营市、利津县政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系“五级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，实施安全发展战略，把安全生产与转方式、调结构、促发展紧密结合起来，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强剧毒、易制毒、易制爆等危险化学品安全管理，强化生产、购买、销售、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。
（二）进一步加强危险化学品建设项目的安全管理。各级政府和负有安全监管职责的部门，要加强对辖区内危险化学品建设项目的安全管理，严把立项审批、初步设计、施工建设、试生产（运行）和竣工验收等关口，及时纠正和查处各类违法违规建设行为；建立完善公开曝光、挂牌督办、处分与行政处罚、刑事责任追究相结合的责任监督体系，对不按规定履行安全批准和项目审批、核准或备案手续擅自开工建设的，发现一处，查处一起，并依法追究有关单位和人员的责任。强化建设项目试生产环节的安全管理。督促新建危险化学品企业认真落实《山东省化工装置安全试车工作规范》和《山东省化工装置安全试车十个严禁》提出的各项措施要求。要将危险化学品企业试生产环节作为化工企业安全监管重点，建立和落实跟踪督查制度。
（三）进一步严格从业人员的准入条件。严格操作人员的招录条件，涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的企业，应招录具有高中（中专）以上文化程度的操作人员、大专以上的专业管理人员，确保从业人员的基本素质，逐步实现从化工安全相关专业毕业生中聘用。要加强化工安全从业人员在职培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强应急处置能力。
（四）进一步加强化工企业安全生产基础工作。化工企业要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号），严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、违反劳动纪律。要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关标准规范，装备自动控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。
（五）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。

山东省政府山东滨源化学有限公司“8•31”着火爆炸事故调查组

作者: 安全人345618 时间: 2015-12-21 13:05
苯胺车间硝基苯精馏塔发生爆炸
违反操作规程，使空气吸入系统-----
苯胺车间硝基苯精馏塔发生爆炸

2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂苯胺车间发生爆炸，事故造成8人死亡，60人受伤，化工区附近数万名居民及学生被紧急疏散，直接经济损失达6908万元，并引发松花江水污染事件。

一、事故经过和危害

2005年11月13日13时45分，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸。由于进料系统温度超高，长时间后发生爆裂，随之空气被抽入负压操作的T101塔（硝基苯粗馏塔），引起T101塔、T102塔（硝基苯精馏塔）发生爆炸，致使与T101、T102塔相连的2台硝基苯储罐及附属设备相继爆炸，随着爆炸现场火势增强，引发装置区内的2台硝酸储罐爆炸，并导致与该车间相邻的55号罐区内的1台硝基苯储罐、2台苯储罐发生燃烧。

事故发生后，吉林石化公司迅速启动消防应急预案，切断各装置间的物料供应，管线里的用料开始按相关操作程序向外转移，工人随后也有秩序地撤出厂房。公司领导迅速赶到现场，成立了事故处置领导小组，并组成现场灭火、事故调查、生产恢复、后勤服务等小组，分别开展工作。吉林市公安消防支队共出动11个中队，各种消防车辆57辆，消防官兵287名。13日15时左右，事故初步得到控制。14日4时，在消防官兵全力扑救下，大火被全部扑灭。

二、事故原因分析

苯胺生产分两部分：硝基苯加氢气还原，粗苯胺精制及苯胺水回收处理。苯胺生产装置中的氢气柜、氢压机、硝基苯气化器、流化床反应器、氢气换热器等均处于正压操作。

造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制岗位操作人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突然沸腾并突然发生振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。

爆炸事故发生也暴露出安全生产管理上存在一些问题，如对存在的安全隐患整改不力及劳动组织管理的问题。

作者: 安全人345618 时间: 2015-12-22 13:49
不该发生的事故---一起检修过程中发生的爆炸事故
如果时光能倒流，如果一切能从新开始，如果不图这一点省劲，我想不至于发生这样的惨剧。。。
一、事故经过：
2014年7月12日上午9时30分左右，正在进行检修施工的精制装置碱液罐区循环碱罐发生闪爆，造成罐顶撕裂飞出，一名现场施工人员受重伤。事故发生后公司安全部组织各部门对该事故发生原因进行了详尽分析。经分析造成事故的主要原因是循环碱罐（V2502A）内残存清洗液中存有易挥发有机物，在长时间放置后挥发，与空气在罐体中形成混合爆炸物，当施工人员使用气割拆除与罐体相连的阀门螺栓时，遇明火发生闪爆。
2014年7月12日，发生事的故循环碱罐在装置生产中起循环碱液的存储作用，碱液在循环过程中会中和吸收氯醇反应循环气中的未反应完全的氯气，同时会携带少量二氯丙烷等副反应产物，这些携带的有机物最终会积存在循环碱罐中，随废碱液输送至脱硫装置处理。在此次检修中该碱罐本身没有任何动改内容，因此对碱罐按常规进行了处理（热水清洗两遍，冷水清洗一遍，蒸汽吹扫2小时，对与装置连接的管线进行了盲板封堵）。对需要动改的循环泵进出口管线进行了彻底置换吹扫合格，并在12日上午动火前对需切割拆除管线进行了可燃气检测，结果合格，开具动火票据。循环碱泵与罐之间有一循环线，设有切断阀，循环线需进行整体拆除（较短不需切割），重新配线。施工人员在拆除循环线切断阀时，因螺栓生锈人工拆卸困难，在未通知任何人的情况下，动用气割拆除螺栓，最终造成了事故的发生。
二、事故原因：
1、施工人员违章动火，在与罐相连接且没有打盲板的管线上切割阀门生锈螺栓，是本次事故的主要原因。
2、对碱罐处理过多依靠经验，没有按安全规范进行清空处理。以往检修时间短，用以上方法清洗时，罐底虽然也有残余，但尚未达到爆炸极限，动火施工就已完成。但此次因清洗完后近7天时间才开始施工，且天气炎热，促进了可燃物的挥发，最终达到了爆炸极限，安全技术措施交底不彻底。
3、车间安全管理不细致，凭经验管理，缺少系统的规范化管理，缺少隐患排查的有效措施，致使工作中漏洞隐患较多，安全风险巨大。
4、监火人员对动火要求及部位不能有效掌握，监火流于形式，不能在违规动火发生时及时制止、汇报（安全员明确要求不得用气割切割螺栓）。
5、车间检修组织不到位，现场施工点多，监管指导人员少，交底工作不全面，不能对所有施工情况进行有效的把控。
6、车间管理人员安全工作不全面，对重点部位事故防范加强的同时对其它部位安全风险重视不足，心存侥幸，不能清醒认识检修中的诸多风险与隐患，盲目自信乐观。
三、防范措施：
1、深刻总结了工作中存在的诸多不足，充分认识到了安全规范管理的重要性和必要性。
2、车间将对施工现场进行彻底清查，查找安全隐患，不留任何死角，同时坚持“四不放过”原则对员工进行事故学习和教育。
3、工作中带头加强学习，加强管理，谨慎工作，努力不再发生安全事故，确保检修任务顺利完成。
4、做好技术交底工作，对施工人员加强安全教育，安全告知细化，重新签订安全管理协议。

本起事故定性为责任事故，事故责任人及处理情况：略

废碱罐爆炸后照片

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