（纯版）有限空间作业审批表

（纯版）有限空间作业审批表 （安监总厅管四〔2014〕37号样表）
工作内容：检修设备			作业地点：1-3#炉防尘烟道
作业单位：
作业负责人：			安全监护人：
作业人员：
作业时间：2017年02月17日9.0时00分 至02月17日17时00分
序号	安全措施	主要内容		确认人签字
1	作业人员安全交底	作业前应有针对施工方案，对作业内容、职业危害等的教育；
2	氧气浓度、有害气体检测	基础检测数据：氧含量19.5%-21.5%。4.1.2 有毒气体硫化氢低于10ppm，一氧化碳低于35ppm。作业前30分钟内，必须对设备内气体、粉尘等采样分析，分析合格后办理《受限空间作业许可证》。
3	通风措施	通风。作业前，应采取充分的通风换气措施。
4	个人防护用品使用	作业人员应佩戴安全绳或安全带，作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。
5	照明措施	安全电压。防爆场所照明应符合防爆要求。有限空间照明应用不大于24V的安全行灯，金属设备内和特别潮湿场所的安全灯电压应为12V。
6	应急器材配备	应急用品应保证应急救援的需求，放置在作业现场，且指定专人管理和操作。
7	现场监护	有限空间的坑、井、洼、沟或人孔、通道出入门口应设置防护栏、盖和警示标志，夜间应设警示红灯。
8	其他补充措施	在酸碱等腐蚀性环境中，应穿戴好防腐蚀护具。
作业安全条件及措施确认：
设备保障工区作业负责人已经对作业环境进行了危险危害因素辨识；生产安保管理确认作业环境、作业程序、防护设施、作业人员符合要求后，授权批准作业；并且，要求设备保障工区及时掌握作业过程中可能发生的条件变化，当有限空间作业条件不符合安全要求时，应立即终止作业。
作业负责人：                           2017 年02 月17日
企业授权审批部门审批意见：
作业工区的作业人员配备了符合国家标准要求的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备、应急救援设备和个人防护用品。作业人员配备了使用防爆工具、配备可燃气体报警仪。同意施工。
签发人：                                      年    月    日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。   洛阳安环师：http://www.esafety.cn/blog/wll/34024/index.html 2017-02-14