胸部创伤急救程序 胸部创伤的诊断,应根据外伤史、临床表现及辅助检查综合判断。询问外伤史应包括受伤时间、受伤时体位、致伤物等,但对威胁生命的严重胸部创伤,则必须是在采取急救措施后再询问外伤史,以免贻误抢救时机。临床表现包括伤员自觉症状及详细的体格检查。辅助检查包括X 线检查、心电图、超声波检查,条件允许可做CT 扫描、造影检查、支气管镜及胸腔镜检查、血气分析等,必要时作胸腔穿刺或心包穿刺。 1.现场急救程序 (1) 保持呼吸道通畅,彻底清除口腔、咽部血液、异物及分泌物,必要时作鼻气管内插管、环甲膜穿刺或气管切开,吸出气管内分泌物或血凝块。 (2) 伤员严重呼吸困难、紫绀、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失,多为张力性气胸。应立即于患侧锁骨中线第二肋间插入粗针头排气,以迅速减轻伤员症状。 (3) 控制任何原因引起的外出血,最大程度减轻伤口再污染。胸部开放性创伤,若伤口有吸吮声时,即可诊断为开放性气胸,应立即用无菌敷料、甚或毛巾等迅速填塞伤口,用宽胶布密封或绷带包扎。心前区穿透伤,伤道口有鲜血外溢,不应包扎创口;否则可引起心包内压迅速升高,发生与加重心包填塞。 (4) 局部胸壁软化、凹陷,呈反常呼吸者,应立即用敷料、砂袋、毛巾等置于软化区,加压包扎,以控制反常呼吸。 (5) 伤后出现颈根部、面部、上胸部等部位广泛皮下气肿时,说明有严重的纵膈气肿,应立即在胸骨切迹上方切开皮肤及皮下组织,排气减压。 (6) 肋骨骨折疼痛剧烈者,可行断端封闭或肋间神经阻滞,慎用止痛剂,以免影响呼吸。 (7) 转送伤员时应密切观察重要生命体征,注意有无紫绀、末梢循环障碍及呼吸窘迫征象,及时发现,及时处理。胸骨骨折伤员,应过伸仰卧位搬运,防止继发性损伤。 (8) 所有胸部创伤伤员,未明确诊断之前均按重伤员处理,并暂时禁食水。 2.急诊室急救程序 (1) 保持呼吸道通畅。彻底清除呼吸道异物,分泌物及血液,使气道保持通畅。分泌物过多、异物难以清除造成严重呼吸困难者,应立即行气管切开,神志不清者,可行气管内插管,充分给氧,必要时行机械通气。 (2) 纠正休克。严重胸部创伤所致的休克多为低血容量休克或低心排出量休克,故伤员进入急诊室后应及时补充血容量以逆转休克。抗休克治疗时要保持输液通畅,可行静脉切开或锁骨下静脉穿刺插管。但应注意,心肺损伤伤员对高血容量耐受性差,故应避免过多输入晶体液,用于扩容的电解质应首选平衡盐液。对于老年及患心脏病的伤员,可选用706 代血浆,低、中分子右旋糖酐等胶体溶液。为输液安全,最好有中心静脉插管,观察中心静脉压变化以策安全。 (3) 紧急止血。小的出血在急救现场已经处理,对胸内、腹内脏器或组织创伤而发生的大出血,则需手术处理。血胸应及时穿刺或闭式引流。 (4) 经紧急处理,伤员呼吸道通畅,生命体征趋于稳定后应迅速全面地进行体格检查及必要的辅助检查,以初步估计伤情,严防误诊与漏诊。 (5) 经检查认为有下列情况者,应送手术室作紧急手术; ①心脏、大血管出血。 ②心包填塞。有人主张对心包填塞病人进行心包穿刺后严密观察,症状改善又恶化时,再度穿刺,多次穿刺可能避免手术。但急性心包填塞随时有积血冲破心包裂口发生大出血的可能,以手术治疗较为稳妥。 ③气管、主支气管断裂。气管、主支气管断裂可造成严重呼吸困难,甚至窒息,应作紧急手术。部分支气管断裂的病人急性症状虽不明显,但由于会造成完全性或不完全性支气管阻塞,引发肺不张、肺慢性炎症,而且后期手术因周围组织纤维化较为困难,而且有的因感染须作全肺切除,故一旦发现气管、主支气管断裂,应在病情稳定后尽早进行手术,缝补裂口或将两断端吻合。 ④肺广泛裂伤。肺裂伤一般不需手术治疗;但若是广泛裂伤,有较大的肺内支气管破裂,由于会形成慢性支气管胸膜瘘,应手术探查、缝合裂口。 ⑤胸腹联合伤。因腹部器官损伤须紧急处理,故胸腹联合伤均需紧急手术。如无胸部探查指征,可仅作腹部探查;如胸部损伤也需手术处理,则胸腹部均应作相应探查,并作相应处理。 so-ascii-font-family:"Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman"'> 1.3.5立即评估患者生命体征、意识状态、判断能力、有无休克表现。观察患者有无气促、呼吸困难、发绀、咯血等表现。
1.3.6观察胸部损份情况,有无挫伤、有无伤口、有无反常呼吸运动、有无皮下气肿等情况。
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