沪东“7·17”龙门起重机倒塌特别重大事故

　　2001年7月17日上午8时许，伴随着震天的巨响，在沪东造船厂船坞工地出现了令人惊恐的一幕：由上海电力建筑工程公司等单位承担安装的600t×170m龙门起重机在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡，3人受伤，直接经济损失8000多万元。

　　事故发生后，根据国务院领导同志指示，有关部门成立了沪东“7·17”特大事故调查处理领导小组。通过现场勘察、查阅资料、讯问证人等多方取证和科学分析，查明了事故原因，最后认定这是一起重大责任事故，主要是由于吊装施工方案不完善导致。对事故负有直接责任和主要领导责任的4名施工人员和公司主要领导被移交司法机关处理，另有13名责任人受到了行政撤职、降级、开除党籍等处理。

　　工程情况

　　2000年9月，沪东造船厂(甲方)与作为承接方的上海电力建筑工程公司(乙方)、上海建设机器人工程技术研究中心(丙方)、上海东新科技发展有限公司(丁方)签订龙门起重机结构吊装合同书。合同中规定，甲方负责提供设计图纸及参数、现场地形资料、当地气象资料。乙方负责吊装、安全、技术、质量等工作;配备和安装起重吊装所需的设备、工具(液压提升设备除外);指挥、操作、实施起重机吊装全过程中的起重、装配、焊接等工作。丙方负责液压提升设备的配备、布置;操作、实施液压提升工作。丁方负责与甲方协调，为乙方、丙方的施工提供便利条件。2001年4月，负责吊装的电建公司通过一个叫陈春平的包工头与上海大力神建筑工程有限公司以包工的承包方式签订劳务合同。该合同虽然以大力神公司名义签约，但实际上此项业务由陈春平(非该公司雇员，也不是法定代表人)承包，陈春平招用了25名现场操作工人参加吊装工程。

　　事故经过

　2001年7月17日早7时，施工人员按电建公司第三分公司现场指挥张海平的布置，通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧的缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直到恢复原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。事故造成36人死亡(其中有副教授1人，博士后2人，博士1人)，2人重伤，1人轻伤。

　　事故原因

　　刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是造成事故的直接原因

　　在逐一排除了自制塔架首先失稳、支撑刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)等可能引起事故的多种其他原因后，调查小组重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

　　施工作业中违规指挥是事故的主要原因

　　电建公司第三分公司施工现场指挥张海平在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反规定，未按程序编制修改书面作业指令和遂级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

　　吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因

　　由电建公司第三分公司编制、电建公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全;对沪东造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视;对主梁提升到47.6m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，在此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，有关人员及单位均未发现存在的上述问题。

　　施工现场缺乏统一、严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

　　施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构，对现场进行严格管理。在主梁提升前的7月10日仓促成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互进行有效沟通。乙方在决定更改施工方案后，未正式告知现场施工各方要采取相应的安全措施;甲方也未明确将7月17日的作业具体情况告知乙方，导致沪东造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

　　安全措施不具体、不落实。在由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”的专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时，没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场的必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。

　　事故教训

　　工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事的现象和侥幸心理。

　　施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中，只凭“经验”处理这次缆风绳问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使现场违规指挥得不到及时纠正。

　　今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止进行其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

　　必须落实建设项目各方的安全责任，强化对建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

　　这次事故的最大教训是“以包代管”。为此，在工程的承包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象;要严格市场准入制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确规定。

　　此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。

　　要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道

　　在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以各种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次事故来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训，并实行严格管理，以确保施工安全。