城阳区“9.24”青岛阳光东辉建设集团有限公司高处坠落事故调查报告

　　2014年9月24日18时30许，青岛阳光东辉建设集团有限公司承建的位于夏庄街道云头崮社区的“海信·依云谷”项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市规划建设局、夏庄街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。

　　一、事故基本概况

　(一)海信·依云谷项目基本概况

　　该项目建设单位为青岛海信恒阳置业有限公司，总承包单位为青岛阳光东辉建设集团有限公司，监理单位为青岛万通建设监理有限责任公司。该工程位于城阳区夏庄街道云头崮社区，包含1-12#、12#A、12#B、15-41#共41个楼座，其中1#、2#楼为4层带地下室，其余楼座均为地下一层地上二层，工程建筑总面积43944.91平方米，合同总价4594.24万元。该项目工程依法取得了项目审批、规划审批、施工许可等手续，自2013年3月20日开工，合同竣工日期为2015年9月20日。

　　(二)事故涉及单位及人员情况

　　1.青岛阳光东辉建设集团有限公司(以下简称阳光东辉公司)系该事故项目工程的总承包单位。该公司成立于2000年12月，注册地址为青岛市胶州市铺集镇张家屯村，法定代表人庄锡东，公司取得了房屋建筑工程二级、建筑防水工程三级、土石方工程三级、钢结构工程三级企业资质。2013年3月8日该公司与青岛海信恒阳置业有限公司签订施工合同，3月20日全面组织施工。

　　2.青岛万通建设监理有限责任公司(以下简称万通监理公司)系该事故项目工程的监理单位，1994年6月注册成立，法定代表人冯金胜，现公司所在地为崂山区香港东路225号千禧龙苑11号楼1单元201室。该公司取得了房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

　　3.王志刚，男，37岁，胶州市铺集镇人，青岛阳光东辉建设集团有限公司海信·依云谷项目的中标项目经理，取得了二级建造师、助理工程师安全证书。在该项目实际建设过程中，其主要工作职能为代表项目部对外参加各方会议、迎接检查等，在项目部内部配合项目实际负责人倪云学对项目工地实施管理。

　　4.倪云学，男，52岁，青岛市黄岛区人，青岛阳光东辉建设集团有限公司海信·依云谷项目实际负责人，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格并取得相应执业资格。2014年9月初，倪云学将海信·依云谷项目的抹灰作业分包给无资质个人纪钢，未签订书面合同，双方口头约定了抹灰人工费用的支付方式和标准。

　　5.纪钢，男，45岁，即墨市温泉镇人，无工作单位，海信·依云谷项目抹灰作业承包人。2008年起长期与倪云学合作，倪将所负责项目中的抹灰作业分包给纪钢。2014年9月初，倪云学将海信·依云谷项目部分抹灰作业分包给纪钢，口头约定了人工费标准为18元每平方米。9月12日左右，纪钢电话联系即墨市店集镇青山前村人邵XX(系无资质个人)，让其带几名人员到海信·依云谷项目工地进行抹灰作业，口头约定劳务费为每平方米13元。9月14日，邵XX带隋XX等其他4名抹灰工人到达项目工地后，由纪钢安排进行抹灰施工作业，在完成3处楼座的抹灰作业后，抹灰工人回乡秋收，9月24日，邵XX另叫上同村的于XX及原来的4名抹灰工人一起返回工地继续实施抹灰施工作业。

　　6.于XX，男，49岁，即墨市店集镇青山前村人，务农，未取得抹灰作业技能证书。自2014年初起，于XX常与邵XX等同村其他5人合伙从事抹灰作业;9月24日下午随同村邵XX等5人来至海信·依云谷项目工程工地从事抹灰作业，当日傍晚18时30许，于XX使用锤子和钻子等工具在楼内电梯井内壁攒洞准备穿设钢管搭设抹灰平台时坠落身亡。

　　(三)事故现场勘验情况

　　事故现场位于海信·依云谷项目工地36号楼西侧电梯井内，勘验时死者于XX已被抬至电梯井旁负一层室内地面，颅顶右前部脑浆溢出，左手腕部骨折扭曲，身上及事故现场未发现安全带及安全帽(图1)。该电梯井长3.6米，宽1.6米，井道内负一层外沿设置电梯底坑，底坑内有积水，负一层水泥地面留有死者于XX皮鞋一双，底坑与负一层地面边沿遗留有大量血迹(图2)。电梯井内二层穿墙设有1根横向钢管，其上并排搭设3块脚手板连接二层室内地面，脚手板两侧外沿各距电梯井内壁约40厘米，脚手板底面距负一层约7米，二层电梯口未设置防护栏杆或固定栅门，电梯井道内未设置安全网

　　(四)工程现场管理情况

　　1.阳光东辉公司在该项目中标后，安排未取得建造师执业资格的倪云学担任实际项目负责人。阳光东辉公司及其海信·依云谷项目部建立了安全生产责任制、安全生产规章制度，安全生产应急预案、各项施工组织设计方案等资料健全，现场提供了对该项目工地实施安全管理检查、安全教育培训记录等资料，但未能提供出对邵XX、于XX等人的安全教育培训记录，提供的抹灰工《安全技术交底》未针对该项目实际抹灰作业涉及的洞口、临边作业等危险点提出安全技术要求，且该交底书的接底人仅纪钢一人。该项目部编制的《抹灰施工方案》中的安全措施亦未根据室内洞口、临边作业以及电梯井抹灰作业实际情况，制定针对性的安全技术措施。经调查，海信·依云谷项目部未组织对邵XX等抹灰作业工人进行安全技术交底，且未向抹灰工人提供安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　2.万通监理公司提供了对该工程项目进行质量和安全监理的各项相关记录和会议资料，对总包单位的各项施工方案及安全技术交底进行了审查和批复，通过例会、周检、监理工作联系单和监理工程师通知单等形式进行现场管理，且于2014年8月17日发现该项目工地对前期存在的“塔机司机人证不符、临边防护不到位”等12条安全隐患未按要求整改，随即下达了内容为“隐患整改不力，依然存在安全隐患”监理通知，明确要求该项目部立即停工整改。万通监理公司审查批复的《抹灰施工方案》及《安全技术交底》关于洞口、临边作业安全措施等要求不全面，不符合该事故项目抹灰作业活动实际。另经调查，纪刚组织的抹灰作业队伍自去年开始就在该项目工程工地承包抹灰施工作业，但万通监理公司在实施日常监理中未对该支抹灰作业队伍资质进行认真审查。

　　(五)安全监管工作情况

　　区城市规划建设局作为全区建筑施工的行业主管部门，在该项目工程于2013年3月22日办理安全报监手续后，分别于2013年4月9日、7月11日、10月28日以及2014年3月24日、6月4日、8月5日组织对该项目工地实施了6次系统性检查，对每次检查中排查发现的各类问题和隐患逐一下达了《隐患整改通知书》，并按要求实施了复查，各类检查档案资料齐全。事故发生后，该局于次日组织执法人员对该项目工程再次实施全面检查，下达了《隐患整改通知书》和《责令停止违法行为通知书》，责令总承包单位全面停工，并组织对建设单位、施工单位和监理单位进行了警示约谈。夏庄街道办事处作为属地管理单位，对该项目工程实施了日常监管检查，并全程参与了区城建局建管处组织的历次检查工作，监管检查资料齐全。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　(一)事故发生经过及救援情况

　　2014年9月24日15时30许，邵XX、于XX等6名抹灰工人来到海信·依云谷项目工地，16时30分许，纪钢组织安排工人对36号楼进行抹灰前的施工准备活动，其中邵XX与一名抹灰工到36号楼前的水库接潜水泵、水管准备抽水，于XX等其他4人分成两组使用锤子和钻子等工具分别到楼内两个电梯井处对内壁攒洞，准备穿设钢管搭设抹灰平台(俗称“扎架子”)，作业地点均处在两个电梯井的2层。于XX和同组的抹灰工隋XX先是分别在电梯井两侧的房间内将内壁攒通，将钢管穿进去铺上三块脚手板后，站在脚手板上继续向上方的内壁攒洞;约18时许，在邵XX在楼外对楼内的抹灰工喊“上来水没有”，正在攒洞的隋XX停下作业，来到2层窗口向楼内拉水管，在拉的过程中水管从潜水泵处鼓裂，邵XX与旁边的抹灰工在水泵旁接管子，隋XX便与在楼内另一处电梯井道内攒洞的一名抹灰工在楼内寻找原施工队伍留下的水管进行加长;约18时30许，隋XX在楼内2层接好水管后，走到刚开始的攒洞现场，发现于XX不见了，便和同在一个楼层另一井道内攒洞的2名抹灰工寻找，在通过于XX当时作业的电梯井向下张望时，发现于XX趴在电梯井负一层水泥地面上，没有了动静。看到此情况后，3人忙向窗外的邵XX等人喊叫，邵XX喊来附近的纪钢并一同来到负一层查看，期间隋XX紧急拨打了120急救电话，后经赶来的120急救人员现场诊疗检查，于XX颅顶右前部脑浆溢出，左手腕部骨折扭曲，确认其已死亡。

　　(二)应急处置情况

　　18时50许，区政府接卫生部门事故报告后，区政府分管领导及时带领区安全监管局、区城市规划建设局、城阳公安分局、夏庄街道办事处等部门负责同志迅速赶赴现场了解情况，并由城阳公安分局于当晚对倪云学、邵XX、隋XX等3人进行传唤调查，由区城市规划建设局责令该项目工程工地全面停工，责成夏庄街道办事处全面做好事故善后处置工作。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　1.冒险实施高处作业平台搭设活动。于XX未经过专业技术培训及专业考试合格，不具备架子工作业资格而擅自进行抹灰作业高处平台搭设，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-1991)第2.0.4条“攀登和悬空高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，必须经过专业技术培训及专业考试合格，持证上岗，并必须定期进行体格检查”的规定，因安全知识和安全技能缺乏，且在无任何安全防护措施的前提下，致使失足坠落。

　　2.安全设施及个体防护用品缺失，安全技术交底不落实。阳光东辉公司在组织实施电梯井内壁攒洞扎架子等抹灰准备作业活动时，电梯井道内无任何防护设施，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-1991)第3.2.1条关于“电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门，电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网”等规定，且未向正在从事抹灰扎架子准备活动的人员进行安全技术教育及安全技术交底，也未向其提供任何劳动防护用品，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ 80-1991)第2.0.2条关于“施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工”的规定，导致于XX在缺失任何安全防护措施的前提下，由于站立不稳从脚手板与电梯井内壁的缝隙处直接坠落负一层地面。

　　(二)间接原因

　　1.施工作业方案不完善，现场安全管理严重缺失。阳光东辉公司项目部编制的《抹灰施工方案》及抹灰工《安全技术交底》中未根据室内洞口、临边以及电梯井内壁抹灰作业等实际情况编制有针对性的安全技术措施和安全技术要求，存在明显设计缺陷。且其在项目中标后，安排未取得相应执业资格的倪云学担任项目实际负责人，致使其在实际项目施工管理中，不具备必要的安全生产知识和管理能力，仅在抹灰作业分包后任由分包人自行组织施工作业，未对施工现场实施任何安全生产管理活动，导致施工现场各类违规违章行为得不到及时排查消除。

　　2.违法分包劳务作业项目。阳光东辉公司违法将海信·依云谷项目抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的纪钢个人，并任由其组织实施抹灰作业，致使抹灰作业分包人在现场不具备抹灰作业条件的情况下，擅自安排无资质人员从事搭设高处作业安全设施、雇佣未取得抹灰作业技能证书的人员从事抹灰工作业等违规违章行为持续存在，最终导致事故发生。

　　3.施工监理制度落实不到位。青岛万通建设监理有限责任公司在审查批复《抹灰施工方案》及抹灰工《安全技术交底》时，对该方案和技术交底内容中缺少对洞口、临边作业及电梯井内抹灰作业安全措施，不符合该项目抹灰作业实际等情况未予发现和纠正，且未对抹灰作业队伍资质进行严格审查，未对抹灰工人持证情况及接受入场三级安全教育培训等情况进行认真监理检查，致使该项目违法分包劳务项目、施工队伍管理混乱的现场迟迟得不到消除。

　　(三)事故性质

　　综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问等情况，认定该事故是一起因违法分包、违章作业、防护缺失所导致的一般生产安全责任事故。

　　四、事故责任及处理建议

　　(一)于XX，未经过专业技术培训及专业考试合格且在自身未穿戴任何劳动防护用品的情况下冒险进行抹灰平台搭设作业，因安全意识不强、安全技能缺失，导致失足跌落，对本事故的发生负有一定责任。鉴于其在本事故中已死亡，建议不再追究相关事故责任。

　　(二)青岛阳光东辉建设集团有限公司安排未取得相应执业资格的人员担任项目实际负责人，违法将海信·依云谷项目抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的个人，未按规定对抹灰施工人员进行入场三级安全教育及安全技术交底，未按规定落实安全技术措施和劳动防护用品，对本事故的发生负有主要责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，按照行政处罚自由裁量权明确的处罚标准对青岛阳光东辉建设集团有限公司实施12万元以上20万元以下罚款的行政处罚;同时对该公司安排未取得相应执业资格的人员担任项目实际负责人的违法行为，建议由区城市规划建设局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十二条规定，责令其限期改正;对该公司违法将抹灰作业分包给不具备任何资质和安全生产条件的个人的违法行为，建议由区城市规划建设局依据《青岛市建筑工程管理办法》第四十九条规定责令其改正，给予警告。

　　(三)青岛阳光东辉建设集团有限公司主要负责人庄锡东未认真督促、检查本单位安全生产工作，及时消除施工现场违章冒险作业等各类生产安全事故隐患，对本事故发生负有领导责任。建议由区安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，对青岛阳光东辉建设集团有限公司主要负责人庄锡东实施其上一年度总收入30%罚款的行政处罚。

　　(四)青岛万通建设监理有限责任公司履行安全监理责任不到位，对施工单位专项安全技术方案审查不严格，未对总承包单位的抹灰作业队伍资质、抹灰工人持证情况及接受三级安全教育培训和安全技术交底情况等安全生产保证体系实施严格监理检查，对本事故的发生负有一定责任。建议由区城建规划局依据《青岛市实施<山东省建筑安全生产监督管理规定>办法》第三十七条等规定，对青岛万通建设监理有限责任公司责令改正。

　　五、事故防范措施

　　(一)青岛阳光东辉建设集团有限公司应认真吸取本次事故的沉痛教训，严格落实安全生产主体责任，严禁安排无相关职业资格的人员负责工程项目，严禁违法分包劳务作业项目，要结合工程项目实际情况修订完善各分项工程施工方案，制定切实可行的安全技术措施，严格落实安全培训和技术交底制度，加强对施工现场的安全检查巡查，排查消除各类生产安全事故隐患，坚决杜绝类似事故再发生。

　　(二)青岛万通建设监理有限责任公司要以此事故为戒，认真履行工程监理职责，严格审查施工单位安全技术措施、专项施工方案，监督检查施工单位健全完善安全生产保障体系，依法依规对施工现场实施严格监理检查，及时排查消除影响施工安全的各类风险因素和事故隐患。

　　(三)区城市规划建设局、夏庄街道办事处要举一反三，切实加强对在建工程工地的安全监管，在严格落实高处坠落、起重伤害等重大风险防范工作措施的基础上，强化对分项工程分包、劳务施工队伍资质、关键岗位人员培训持证等情况的监督检查，加大“打非治违”工作力度，不断规范建筑施工领域安全生产秩序，防范一般生产安全事故，坚决杜绝较大以上等级事故发生，努力维护全区安全生产形势稳定。