成庄装车站“11?8”列车相撞致人死亡事故

　　事故经过

　　2002年11月8日零时50分，铁运处3133机车作业组按作业计划带40节空车到达成庄站四道。零点55分对好三道22节空车后，机车出清三道，停在了牵出线D2信号灯外。零点58分机车返回四道带18节空车，然后停在牵出线D2外26m处。此时，机车尾部连接员陈晋军看到D2信号(白灯亮)开放，便按规定向中转员冯小三发出了顶送信号，冯小三依势中转，调车员(作业组长)孙骞便向司机吕军安下达了顶送命令，列车向前推进。在推进途中，列车尾部快接近4#道岔时，尾部连接员陈晋军发现进路排错，便下车向中转员冯小三发出了停车信号，调车员(作业组长)孙骞便向司机吕军安下达了停车命令，吕军安立即采取停车措施，但这时列车已和停放在前边的22节空车相撞，致使22节空车向前移动了22m，又并与其前方的22节重车相撞，22节重车也向前移动了22m。相撞后，与集控司机张贵兰一同进行放气作业的皮带司机吕枫发现张贵兰倒在22节空车的第8节车(从机车方向数起)下，身受重伤，且口喊“快救人”。吕枫立即叫人将张贵兰抬出，送至成庄矿医院进行抢救，张贵兰于7时30分左右因抢救无效死亡。在进行18节空车进二道调车作业时，成庄矿运销办信号员陈晋芳(电脑时间0：23：30.30)用鼠标在电脑显示屏上点击D2、D6信号灯，排列D2-D6进路，操作时误点击了D2、D8信号灯，将进路排列成D2-D8进路，随即一旁监护的信号员程慧芳和操作人员陈晋芳均发现进路排列错误，程慧芳立即用对讲机通知调车员孙骞，但未取得联系。就在与调车员孙骞联系的同时，关闭D2白灯信号，信号灯D2即显示为蓝灯(电脑时间0：23：38.46)，发出停车信号，D2白灯变为蓝灯经过了8.16秒。信号员程慧芳继续和调车员孙骞联系，但对讲机仍未联系上，致使列车相撞。

　　事故原因

　　直接原因

　　1、成庄矿运销办信号员未取得资格证书上岗作业，误操作排错进路，是这起事故的直接原因之一。

　　2、铁运处3133机车作业没有及时发现停车信号，在进路发生变化的情况下，采取措施不及时，是这起事故的直接原因之二。

　　3、成庄矿运销办集控司机在进行排风作业过程中自保能力差，操作位置不当，是这起事故的直接原因之三。

　　间接原因

　　1、成庄矿运销办对信号员的培训不到位，在未取得上岗资格证，也未签师徒合同的情况下，安排无证人员上岗作业，是造成这起事故的主要原因。

　　2、成庄矿运销办在装车作业的管理上制度不健全，对如何进行排风作业的安全措施没有明确的规定，没有实现标准化、程序化作业，是造成这起事故的主要原因。

　　3、铁运处给成庄矿运销办下发的隐患整改通知书，运销办未认真整改，致使排错进路，是造成这起事故的一个重要原因。

　　4、铁运处在调车作业中没有防范突发事件(如信号变化等)的应急措施，是这起事故的一个重要原因。

　　5、铁运处车上没有安装无线电车载台，替代措施未跟上，致使在突发事件的情况下，不能进行信息沟通，是造成这起事故的一个重要原因。

　　6、成庄矿运销办岗位人员的职责不清，让没有上岗资格的人员顶岗，也是造成这起事故的一个重要原因。

　　7、成庄矿和铁运处在装车站的信号管理上没有有效的约定，各自为政，也是造成这起事故的一个原因。

　8、成庄矿和铁运处对职工的安全教育不到位，现场作业人员责任心不强，安全意识淡漠，也是造成这起事故的一个原因。

　　防范措施

　　1、抓好职工的培训，严格按要求进行业务、技术培训，对未取得上岗证、也未签订师徒合同的不准上岗作业。

　　2、成庄矿运销办要制订岗位作业标准，明确各岗位的作业程序，明确各岗位的职责、任务和操作注意事项。

　　3、成庄矿运销办的各级管理人员，首先应当进行培训，明确自己应知什么、应会什么、应做什么、应负什么责任等。

　　4、铁运处要认真研究铁路运输中如何防止突发事件的应急措施，特别是站内调车作业中如何预防意外事故发生的措施。

　　5、铁运处要进一步明确各岗位专业人员的职责及作业标准、作业程序。

　　6、铁运处和成庄矿要对目前的信号系统进行重新确认，不完善的必须补充完善。

　　7、当机车在站内进行调车作业时，严禁进行与车辆有关的装车准备工作，严禁在铁路上行走、座卧、钻车。

　　8、铁运处要制订详细的无线电对讲设备的使用和管理制度。