上海翁牌冷藏实业有限公司“8·31”重大氨泄漏事故 

     2013 年8 月31日，上海翁牌冷藏实业有限公司发生氨泄漏事故，造成15人死亡，7 人重伤，18 人轻伤。 

    事故经过：8月31日8时左右，翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。10时40 分，约24 人在单冻机生产线区域作业，约10时45分，氨压缩机房操作工在氨调节站进行热氨融霜作业，单冻机回气集管北端管帽脱落，导致氨泄漏，管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。 

现场勘查及鉴定、分析情况：管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口，管帽开口端凹凸不平。断口均为新鲜断痕，整周断口颜色一致，无塑性变形；断口焊缝有明显气孔，从内向外有放射条纹。经断口扫描电镜分析，断口呈河流状解理断裂，符合脆性开裂的特征；未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。

情况分析：1.热氨融霜作业时，应严格按照技术操作规程要求，排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨，热氨充入初期，留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象（液锤现象：有压管道中，液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象），应力集中于回气集管末端，管帽焊缝处的应力快速升高。2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷，导致严重的应力集中，在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力，但在低温时则表现出极低的韧性，受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂，说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加，更易产生脆性断裂。综上分析，由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷，导致焊接接头的低温低应力脆性断裂，致使回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。 

     事故发生的原因和事故性质： 

     1.直接原因：热氨融霜违规操作，致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落，造成氨泄漏。 

     2.间接原因：（1）翁牌公司：违规设计、违规施工、违规生产；无单冻机热氨融霜操作规程，热氨融霜违规操作；氨调节站布局不合理，操作人员在热氨融霜控制阀门时，无法同时对融霜的关键计量设备进行监测；安全生产责任制、安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全；未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识；未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备；公司管理人员及特种作业人员未取证上岗，未对员工进行有针对性的安全教育和培训；擅自安排临时用工，未对临时招用的工人进行安全三级教育，未告知作业场所存在的危险因素。（2）政府监管部门：宝山区政府、宝山城市工业园区、区质量技监局、区安全监管局、区规土局以及区公安消防支队履职不力。