问题背后的问题就是主管的问题
吴杨云 发表于 2015-2-5 8:44:00
前车之鉴征稿:
问题背后的问题就是主管的问题
2014年3月25日下午3时左右,某地震勘探队在山西长治发生了一起爆炸飞溅物触电侥幸事故。当时伤及三人,爆炸机芯片被烧毁。由于所触发的电压为民用动力用电380伏电压,风力干扰,触电时间较短,受伤者均为轻伤,总计损失不足5000元。
但是,由于爆炸飞溅物触电事故性质严重,以往兄弟单位类似事故都造成过机毁人亡、高压线路断路等情况,地震勘探队机关便派单位事故调查组前往事故现场进行调查。
事故调查组人员由工程技术员、安全管理人员和分管领导组成。事故调查程序是先外后内,从事故现场环境、技术防范措施和管理等三个方面,对该起事故进行了全面调查和分析,还原了事故形成过程,找到了事故发生的原因,并对事故性质和责任者进行了认定。
一、事故现场环境及特征
该项目位于山西长治地区的一个平原地带。地势平坦,交通便利,勘探区最高高差不足5m,处于长治地区矿业比较发达的区域,国家、地方、民用电力网较为密集。
地震勘探采用的手段是手盘钻成井,成井层位位于该地区潜水位(一般为10m)以下3—5m隔水层,然后下药员将1kg的震源药柱下到井底,由爆破员和接线员将其激发,完成单点地震勘探任务。
事发地点(地震勘探炮井)位于一个380伏民用电力线木杆南侧不足10m,电力线木杆高度不足10m。事发现场30m范围内可见炮井飞溅物痕迹。民用电力线没有受到损害,井口爆炸线仅略见被烧痕迹。
二、事故原因分析
地震勘探就是以炸药爆炸时产生的能量作为震源,在井中激发地震波,利用仪器检测、记录激发地震的反射波、折射波的传播时间、振幅、波形等,从而分析判断地层界面、岩土性质、地质构造的一种地球物理勘探方法。
由于在潜水位以下爆炸,因水为弹性介质体,炸药爆炸时所产生的能量被浅水层覆盖,在瞬间转变为地下水弹性波,并在其传播过程中其能量瞬间向井口涌动,使井中水、泥、沙和爆炸线一并冲出井口,产生飞溅物。飞溅物高度一般可达20m—30m左右。
由于事发井口距离木质电线杆不足10m,飞溅物形成的水、泥、沙、爆炸线,冲出井口便搭在高压线上,产生了触电侥幸事件。
三、事故性质认定
根据《煤田地质勘探安全规程》第四章物探勘探安全规程第二节地震勘探188条第六款规定,地震勘探井位应远离房屋、桥梁、机井、堤坝、地下设施。距电力、电讯线的水平距离应大于30m。
该起事故发生的直接原因是井位距离电力线的水平距离不足30m,违背了地震勘探安全规程规定,是一起生产安全责任事故。
四、事故责任认定
既然是责任事故,那么事故的直接责任人是谁?间接责任人是谁?管理责任人又是谁?
事故调查组从该项目安全生产责任制管理、现场技术管理、行政管理和现场相关人员的履责情况进行了分析。
1、孔位的确定由现场监孔人员负责,孔位确定出现失误,应是事故发生的直接原因。监孔人员对本起事故负直接责任。
2、班组长责任。地震勘探爆炸安全由炮班班长负责。炮班发生触电事故,班长负有不可推卸的责任。炮班班长没有对职工岗位安全操作规程进行岗前教育和培训,没有告知职工距离电杆不足30m的炮井中的炸药不能起爆,这应是炮班班长应尽的责任。没有履责到位,炮班班长应负间接责任。
3、技术管理。根据职业安全健康管理体系认证管理制度规定,现场地震勘探线的设计和变更应有技术人员负责。地震勘探安全规程对地震勘探线的偏移距离由技术人员负责确定和交底。但是从交底书记录上看,技术人员对孔位的变更没有规定和说明。该项目技术员对该起事故负有技术管理责任。
4、行政管理。项目行政负责人是该项目安全生产的主要负责人。在安全生产管理方面没有成立安全领导小组,没有确定人员分工责任表。虽然在现场发现事发孔位距离电力线杆较近,让某人去管,但是由于没有具体防范措施,最终还是导致了事故的发生。项目行政负责人负有领导管理责任。
5、根据某地震勘探单位对爆炸安全技术规程的补充规定,如果井口因变观还不能保证距离电力线30m的安全距离,应在起爆前应采取抽水、埋孔、堵塞、压土袋等防范措施。该项目行政负责人和技术负责人没有对其有效落实,也是导致事故发生的原因之一。
五、事故教训
根据海因法则,每起事故,不发生则已,一发生,我们的安全生产工作则往往都是经不起检查的。只要认真检查,问题必然不止一个,而是“成堆”。“问题成堆”便是人人有责,事事为因。问题背后的问题就是主管问题。
该项目行政负责人重生产轻安全,在项目开工前没有成立项目安全领导小组,没有对所有施工人员进行分工和责任划分,没有同技术负责人一起对项目班组长进行岗前培训,没有制定安全技术措施和现场安全管理制度,都是这起事故发生前在安全生产管理方面存在的重大缺陷。
既然在管理方面存在重大缺陷,那么导致这起事故的所有责任都将指向项目行政负责人。这就是问题背后的问题,就是终端问题,就是主管的问题。主管问题的核心就是职责不明,制度不全,责任不落实。
所以,我们在分析事故案例过程中,既要查清事故形成的所有原因,更要查清事故形成的责任连带关系,并在责任连带关系中找出核心的责任问题,这样有促于我们吸取事故教训,举一反三,杜绝同类型事故的重复发生。
二〇一五年二月五日
作者简介:吴杨云 (1966- ),男,山西新绛人,地质工程师,注册安全工程师,爆破工程师,主要从事煤矿安全和地质勘探安全研究,E-mail:z.mg0996@163.com,单位地址:山西省晋中市榆次区蕴华西街92号,邮编030600,联系电话:13753407512。
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原创(游客)发表评论于2016-9-6 21:05:53
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