评审员（共   名，其中专职   名，兼职   名）

序号

姓  名

职称

培训证书编号

所学专业

注安/评价师

是否专职

1

2

3

4

5

6

7

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9

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15

16

17

18

聘任的评审专家（共   名）

序号

姓   名

职称

培训证书编号

文化程度

特长专业

是否签订聘用协议

1

2

3

4

5

6

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自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论：

自评结论：

自评组长（签字）：             审批人（签字）：

                              自评单位（盖章）            年   月  日

单位名称

地    址

性    质

□国有  □集体  □民营  □私营  □合资  □独资  □其它

法人代表

电      话

邮    编

联 系 人

电      话

传    真

手      机

电子信箱

是否倒班

□ 是     □ 否

倒班人数及方式

员工总数

厂 休 日

可否占用

1．本次申请的评审为：  □一级企业    □二级企业       □三级企业                                       

2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：

3．安全生产标准化牵头部门：

4．计划在什么时间评审?

5．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）

姓名

职务

姓名

职务

姓名

职务

6．申请企业主要产品名称、用途、数量：（可另附页）

名  称

用  途

数量（Kg）

属  性

7．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容

名  称

地  址

联系人

员工数

电话/传真

主要业务活动描述

1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：

2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：

3．安全、职业健康主要业绩：

4．有无特殊危险区域或限制的情况：

1．是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的信息？□是  □否

2. 在提交申请时,请同时提交以下文件：

1）企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）；

2）厂区平面示意图；

3）安全生产规章制度（电子文档）；

4）组织机构图；

5）重大危险源清单；

6）关键装置和重点部位清单；

7）自评报告。

企业自评得分：

法定代表人签名：                      （申请企业盖章）

日期：     年    月    日

企业名称

申请考评等级

□   一级企业

□   二级企业

□   三级企业

                   （单位盖章）

               年    月    日

所在县

（市、区）

安全监管局

意   见

                   （单位盖章）

                年    月    日

设区市

安全监管局

意  见

                 （单位盖章）

             年    月    日

省安全监管局意   见

             （单位盖章）

             年    月    日

评审组

姓  名

培训证书编号

专业

签  字

组长

专职评审人员

兼职评审人员

聘任评审专家

企业名称：

企业地址：

电话：                       传真：                      邮编：

评审日期：    年     月    日 至     年    月    日

评审目的：

评审范围：

评审准则：

保密承诺：

企业主要参加人员：

企业的基本情况：