1999年7月29日,济南石化集团股份有限公司在检修甲酸合成反应器时,发生一氧化碳急性中毒事故,2名作业人员及9名抢救人员先后中毒,其中2人死亡,2人重度中毒,7人轻度中毒。
【事故经过】1999年7月28日16时左右,华芝公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修,合成反应器甲醇喷管坏,需进器内进行维修。
7月29日上午8时左右,打开合成反应器下部两个人孔进行通风,并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右,应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右,安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后,在17时15分~19时45分左右的一段时间内,每隔15分钟测定一次,19时45分左右经测定,氧气:21%;可燃气体爆炸极限百分比为:12%~18%。安全人员认为合格,随后签发“进罐入塔证”,并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右,化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业,华芝公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便,2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后,塔内传出求救声,监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人,先后中毒,有7人勉强爬出。最后华芝公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出,立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救,此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡,其余人员脱离危险。
【事故原因】
事故发生后,市政府、市劳动局等部门有关领导先后赶到现场,并立即成立了事故调查组,连夜对现场进行保护取证。经调查、取证分析,确认为一氧化碳急性中毒,事故原因如下:
⑴设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通,物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板,由于阀门不严,致使一氧化碳进入反应器。
⑵置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换,未打开所有人孔进行通风,或进行强制通风,用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉,而不能将一氧化碳洗去。
⑶分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量,而安全处有关人员只分析了氧气含量,未分析有害气体浓度,动火标准不能作为进罐入塔的依据。
⑷操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具,救护人员不戴防护器具进塔救人,导致事故扩大,监护人员监督不力等均属违章行为。
【事故教训】
⑴安全管理制度不健全,落实不到位。过去该公司虽然制定了许多安全管理制度,但是在检修工作方面特别是新装置的安全检修规程还不十分完善,检修工作带有盲目性;另外,有的安全规章制度并没有真正落实到实处。
⑵个别领导及员工安全意识差,安全技术知识缺乏,责任心不强。该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够,由于多年来未发生重大事故,安全防范意识淡化,虽然有时嘴上说得头头是道,但是在具体工作中却不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育,但是却不能真正掌握,安全技术素质较差,遇到紧急情况时,手忙脚乱,导致事故范围扩大。同时,也说明了该公司安全教育的力度不够。
⑶执法不严。企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切,当安全与生产发生矛盾时,必须服从安全,要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事,安全问题不能含糊。
⑷安全管理滑坡。1997年以来,该公司生产经营遇到困难,公司出现资金短缺、人员放假、职工思想波动较大的现象,对安全工作的威胁较大,公司安全管理部门人员较少,工作任务增加,致使许多安全基础管理工作不能做得更细,管理不到位。另外,随着公司下属各分厂原经验丰富的专、兼职安全人员相继内退,新上任的安全人员虽然工作热情很高,但是缺乏必要的工作经验和安全技术知识,对安全工作重要性的认识较之老的安全人员还有较大的差距,在关键时刻往往不能坚持原则。
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