某年4月24日8：00时，603副工段长曾某向二分厂值班领导丁某汇报603A水冲泵循环槽加水管漏。丁某安排将管线折下检修，并对该加水管短节打倒盲板。8：50时，曾某、余某置换完704破坏塔循环槽酸水，并关闭光气冷凝尾气至704破坏系统阀门，将冷凝尾气转换至603破坏系统;联系调度室将704水冲泵循环槽的酸水全部出到702，槽内加新鲜水，603现场无异味。9：30时，曾某、余某戴好防毒面具，拆除该加水管，曾某作业，余某监护。2分钟后，余某呼叫丁某，说曾某突然昏迷。丁某与余某立即将曾某移至原氯化物包装处，对曾某作短暂人工呼吸，待曾某呼吸平稳后，同时联系应急车到医院。上车时，丁某安排603岗位长张帆、602副工段长夏某到603现场，将加水管短节倒盲板打好。到医院后，丁某向分厂厂长李某、书记黄某汇报了情况。黄某立即赶到医院，丁某遂赶回车间。9：32时，技安处值班领导符某接到丁某电话，603有人中毒，现场有异味，符某向生技处调度室林某通报情况后，立即赶到603现场，见到拆开的管道口子正在往外冒出大量烟雾，听现场喻某说曾某是光气中毒，但防毒药盒未发烫。夏某在打盲板的过程中突然昏倒坠下，根据其现象断定其是一氧化碳中毒，立即电话到调度室，要求①应急车准备、②通知医院是一氧化碳中毒。应急车立即将夏某和有不适感的张帆送到医院，丁某安排廖春戴上空气呼吸器将加水管的倒盲板打上。约10：20，603现场恢复正常。曾某、夏某、张帆经医院紧急处理后，当天无恙出院。

　　二、603水冲泵系统工艺流程示意图

　　二、事故原因

　　1、603到704尾气处理装置的光气冷凝尾气系统内漏，或光气(化)尾气从其它系统串至704尾气处理装置，经704水冲泵系统反串至603水冲泵循环槽，导致含一氧化碳的尾气源源不断地从拆开的603水冲泵循环槽加水管口涌出。

　　2、二分厂相关人员对光气冷凝尾气的危险性认识不足，只知道尾气里面含有光气，而忽视了里面含有一氧化碳。

　　3、二分厂对工艺变更的风险认识不足。原603光气冷凝尾气走合成，因合成光气破坏塔没有碱破坏装置，为提高尾气处理系统的安全性，603光气冷凝尾气改走704尾气吸收及破坏系统。但变更后的工艺存在缺陷：①水冲泵循环槽系统应急状态下带不起真空，②704水冲泵循环槽与603水冲泵循环槽之间的连接管道没有阀门，导致尾气从折卸入涌出时不能在前级迅速切断。

　　4、应急处置存在不足。在曾某昏迷原因不明、管口持续涌出大量烟雾的情况下，既没有在前级采取措施(切断前端气源，如马上在前端将系统切断或采取系统停车措施)，也没有增强抢险人员防护措施(没有要求抢险人员戴空气呼吸器，仍然只是戴防护光气的过滤式防毒面具。而光气冷凝尾气经破坏吸收后主要成分是一氧化碳、其次是夹带的水汽、少量的氯化氢和微量的光气，因此，在当时的情况下，佩戴防护光气的过滤式防毒面具是不能防护一氧化碳。)，而是继续安排人员打倒盲板，导致事故扩大。

　　三、事件教训及防范措施

　　1、光气冷凝尾气系统的处理不但要考虑到光气中毒的危险性，还要考虑到一氧化碳中毒的危险性，如需动火作业，还要考虑到一氧化碳引起燃爆的危险性，作业前必须对系统进行有效置换和对一氧化碳浓度进行检测。各单位要提高认识，绝对不能因为过去怎样做没发生事故，就认为现在这样做也不会发生事故。不知道危险才是最大的危险。

　　2、在704水冲泵系统与603水冲泵系统之间的连接管道上安装阀门，将603水冲泵系统尾气直接接到大烟道。各单位要以此为鉴，进一步加强工艺过程的管理，积极采取危险与可操作性研究(HAZOP)等方法，仔细梳理本单位的阀门、管线配置以及操作程序是否还有不合理的地方。

　　3、在二分厂、四分厂光气使用岗位，增配便携式一氧化碳浓度检测报警。二分厂、四分厂要按要求对其进行维护保管，保证其完好好用。

　　4、进一步规范工艺变更的审批。变更提出单位要变更实施前，必须拟定详细的变更方案，报变更主管部门，由变更主管部门召集相关单位召开评审会，全面分析变更可能带来的风险、后果及应对措施。

　　5、我公司光气合成反应是低压合成，尽管其本质安全性提高了，但低压合成不利于反应进行得很彻底，也不利于冷凝，尾气系统治理增加了破坏塔，每一塔节均存在压力降，又与低压合成存在矛盾。各单位要充分认识和处理好这一矛盾。

　　6、光气合成一氧化碳过量过多，增加光气冷凝系统的负荷，也不利于尾气处理系统的安全运行。光气合成要严格执行以下措施：

　　①一分厂要控制好配比，应尽做到氯气/一氧化碳比在48%至48.5%之间;

　　②配比测定方法要标准化，由质监处负责拟定配比测定方法，一分厂要教育光气合成职工严格按测定方法按时做配比;

　　③能计处要定期对配比装置进行校验，保证其稳定运行。

　　7、加强对全员业务知识、应急处置措施和应急意识的培训，并强化应急演练，增强应急响应的有效性。

　　四、事故处理(略)