遥远的一段历史故事,形成了一个著名的“钉子”歌谣。英国的国王理查三世继位不久,大臣亨利发动叛乱。公元1485年,两支军队准备在波斯沃斯决一死战。决战当天早上,理查派一个马夫去准备战马。马夫让铁匠给国王的战马钉掌。铁匠说:“我早几天给国王的军队全部钉了马掌,所有的马和钉子都用光了,需要重新打。”马夫不耐烦的说:“我等不及了,你有什么就用什么吧!”于是,铁匠找来一些旧马掌和旧钉子,砸平打直后钉在国王战马的马蹄。可最后一个马掌还缺了一枚钉子。马夫等不及了,认为缺一枚钉子应该能挂住马掌,就牵走了马。马夫将这个情况报告给理查,眼看战斗即将开始,理查也没太在意。结果,在波斯沃斯战役中,理查催马领着他的士兵冲锋陷阵,左突右奔,英勇杀敌。突然间,一只马掌脱落了,战马仰身跌翻在地,理查也被重重地摔在了地上。没等他再次抓住缰绳,惊恐的马就跳起来逃走了。一见理查倒下,士兵们立刻自顾逃命,军队瞬时分崩离析。理查被亨利的士兵活捉了,英国由此改朝换代。由这个故事,形成了一个著名的“钉子”歌谣:“丢失一个钉子,坏了一只铁蹄;坏了一只铁蹄,折了一匹战马;折了一匹战马,伤了一位骑士;伤了一位骑士,输了一场战斗;输了一场战斗,亡了一个帝国。”
“失一就会万无。”一枚钉子一匹战马就能丧失一个国家,那么,一个小的动作,一次大意的闪失,一种坏的习惯,就可能造成一个企业的毁灭。吉林中百商厦“2·15”特大火灾,就是因这么一个小小的、不太起眼的烟头最终酿成了震惊中外的重大惨祸,造成54人死亡、70人受伤,使几十个原本完整幸福的家庭一下子跌落到痛苦的深渊,使整个商厦毁于一旦。海因里希曾用多米诺骨牌来形象的描述事故发生的关系。事故好像一张张多米诺骨牌,一旦第一张倒下,就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌倒下,最终导致事故发生。只要这系列和一连串事件中有一件不发生,事故就会戛然而止,不会发生,这就是著名的骨牌理论。
安全工作看似错综复杂,关口很多,其实安全工作就存在于一点一滴之中。“不怕一万,就怕万一”,是对安全工作的最好总结。因此,我们做安全工作就要有“失一万无”的忧患理念,从一做起;就要树立“万无一失”的责任意识,系好一条安全带、戴好一顶安全帽、关注一点焊花、禁止一支香烟、查找一个事故隐患、纠正一个不良习惯、杜绝一次违章作业、遏制一次未遂事故,最终避免一切事故发生。鲜为人知的我国神州三号发射成功的幕后故事,是从一做起,“万无一失”的鲜活典范。2001年6月,神州三号进入发射前的关键阶段时遇到“拦路虎”:地面测试系统发现神州三号身上一个插头的一个针孔接点不通。一个针孔接点不通,故障率只为千分之一。故障率虽然低,但与发射中心“万无一失”的要求有较大差距。于是发射中心要求对所有插头每个针孔逐一进行仔细检查,而整个神州三号上,共有77个插头2000多个针孔,其工作量之大可想而知。同时还对北京库房中库存的该批次插头从设计、生产、检验、测试各个环节逐一严格检查,结果又找到8个“问题”插头。最后,发射中心决定更换全部插头,并对所有插头进行重新安装,重新测试。牵一发而动全身。此时,神州三号已经完成了总装,要更换全部插头,意味着要将飞船全部拆开,20多万个元器件全部要重新安装测试。发射中心决定将神州三号推迟3个月发射,技术人员经过整整3个月的紧张工作,增加了4次联合大检查,最后才确保了神州三号于2002年3月25日成功发射。
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