很早以前就听说过这样的故事：失了一颗马蹄钉，丢了一个马蹄铁;丢了一个马蹄铁，折了一匹战马;折了一匹战马，损了一位国王;损了一位国王，输了一场战争;输了一场战争，亡了一个帝国。

　　当初不相信这个故事，觉得这是夸张、是不可能发生的事情，是为了说理而特意杜撰出来的。最近看《第一管理——企业安全生产的无上法则》这本书，才知道这是一个真实的故事。

　　它出自英国国王理查三世的史实。故事发生在公元15世纪，英国的国王理查三世继位不久，大臣亨利发动叛乱。1485年，两只军队准备在波斯沃斯决一死战。决战当天早上，理查派一个马夫去准备战马。马夫让铁匠给国王的战马钉掌。铁匠说：“我早几天给国王的军队全部钉了马掌，所有的马掌和钉子都用光了，我要重新打。”马夫不耐烦地说：“我等不及了，你有什么就用什么吧!”于是，铁匠找来4个旧马掌和一些旧钉子，把他们砸平打直后钉上国王的战马的马蹄。可最后一个马掌只钉了两枚钉子，连钉子也没有了。马夫等不及了，认为两颗钉子应该能挂住马掌，就牵走了马。马夫将这个情况报告给理查。眼看战斗即将开始，理查也没太在意。结果，在波斯沃斯战役中，理查催马领着他的士兵冲锋陷阵，左突右奔，英勇杀敌。突然间，一只马掌脱落了，战马仰身跌翻在地，理查也被重重地摔在了地上。没等他再次抓住缰绳，惊恐的马就跳起来逃走了。一见理查倒下，士兵们立刻自顾逃命，军队瞬时分崩离析。理查被亨利的士兵活捉了。英国由此改朝换代，从约克王朝变成了都铎王朝，亨利成了新国王亨利七世。理查在被俘那一刻痛苦地喊道：“钉，马蹄钉，我的国家就毁灭在这颗马蹄钉上。”

　　理查很快被杀，并且被裸尸游街示众，后埋在一座教堂里，过数年，尸体被挖出扔进了教堂附近的河中。

　　看了这个故事，真是让人嘘唏不已——一代枭雄就这样窝窝囊囊地退出了历史舞台。从这个故事里，我认识到细节对于事情的成败、对于安全乃至生命是多么的重要啊!

　　说到细节的重要，我想起了职业经理人余世维一次演讲中讲了这样一件事情：

　　海军的兵舰上，有一项作业程序叫“操炮”。士兵甲把炮弹抱给士兵乙时，必须大声喊一声：“好!”但是不能松手，必须等待乙也大声喊一声：“好!”这才能松手，炮弹由乙接过后塞入炮膛，整个“操炮”过程结束。如果不这样，一旦炮弹掉落甲板上，引爆了引信，会当场爆炸，操作者必粉身碎骨。不仅如此，还有可能引爆弹药库，弹药库若爆炸，整个兵舰及舰上人员全部报销。

　　这个故事也说明细节多么重要，不仅如此，它还给我们一个提示：重要的细节，要做针对性设计，确保万无一失。“操炮”的作业程序毫无疑问是经过设计的，这种做法我认为应该推而广之。

　　提起细节的设计，我想起以前干维修工作的时候，同事们发现我抡大锤有特点，碰到拆装轴承之类的活就主动让我抡大锤。我怎么做的呢?我是根据自身情况，认为不能象上一辈人那样甩起胳膊抡，因为工厂大量使用机械化，我们这辈人使用大锤的机会少，经验自然不足，如果甩起胳膊抡，很容易砸不准，就会伤人。我采取小臂抡法，身体起立、半蹲配合，力量不如甩起胳膊抡的方式力量大，但是也不小。此外，还采取到位回转的方式——就是只要砸到位置就人为地大力回抽，以防砸到人。现在回想起这件事情，实际上我不由自主地对这个作业程序进行了设计，而这些设计有效避免了发生人身伤害的风险。这个设计很简单，因为是单人操作，不需要配合，可是很多需要配合作业的细节就不这么简单了。

　　这些需要配合作业的细节单纯依靠安全意识和作业者的默契，我认为都不够保险，还是主动地进行设计更可靠些。许多高危行业，都存在着类似“操炮”这样高度危险的而又需要配合的作业，都应该学习故事中海军“操炮”作业的做法，都应该进行细节设计。

　　我们身处石化行业，这个行业存在易燃、易爆、有毒等特点，是不折不扣的危险行业，客观上也要求我们对工作的细节要格外注意，甚至对某些细节还要进行作业细节设计，在进行设计时，应充分考虑到不同的细节——单人作业的细节和配合作业的细节，这样才能实实在在的、有效地规避本行业的危险。